Hoogleraar Andrea Evers zet psychologische mechanismen in bij de farmacologische behandeling van reuma
‘Conditionering van jonge reumapatiënten bij behandeling met MTX’, ‘Lichttherapie bij reumapatiënten waarbij het 24-uursritme mogelijk is verstoord’ en ‘Innovatieve psychofarmacologische behandelingen bij onverklaarbare klachten’; het zijn een aantal onderzoeksprojecten waarvoor hoogleraar en klinisch psycholoog prof. dr. Andrea Evers van het de Universiteit Leiden financieringen door middel van subsidies heeft gekregen van onder andere het Reumafonds en NWO. Haar onderzoek is zeer innovatief en leidt mogelijk tot een verbetering van de reumatologische zorg. In een interview met DOQ.nl geeft ze een toelichting.
Andrea Evers werkt sinds 2013 als hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden. Ze is er tevens hoofd van de afdeling gezondheid, medische en neuropsychologie. Naast haar rol bij onderzoek en onderwijs start er in Leiden momenteel een nieuw behandelcentrum dat in de toekomst veel kan betekenen voor patiënten.
Ophelderen
Prof. dr. Evers: “Ik zoek altijd naar de combinatie tussen onderzoek en iets kunnen betekenen voor patiënten. Bovendien wil ik altijd graag de oorzaak ontrafelen van problemen of aandoeningen. Het is belangrijk om daarbij de fundamentele mechanismen op te helderen. Maar het is cruciaal dat we daarbij meteen kijken naar de patiënt. In de praktijk is dat een grote uitdaging, maar wel bevredigend. Ik ben op veel vlakken actief. Ik kan daardoor verschillende werelden combineren. Doordat specialisten vaak het een of het ander doen, halen sommige fundamentele bevindingen de klinische praktijk niet. Onze onderzoeksgroep functioneert daarin als een soort bruggenbouwer. En dat vraagt om innovatieve behandelprojecten. We zijn vaak geneigd om op hetzelfde spoor te blijven in onderzoek, dat is niet noodzakelijk vernieuwend. Met het geld van het Reumafonds en de andere financiers kunnen we nu wel innovatieve behandelingen testen, waarvan we nog niet weten wat de uitkomst zal zijn. Dat geeft direct een risico, want iets kan ook niet werken. Maar als het wel werkt, loop je wereldwijd meteen voor op de anderen. Wetenschap en innovatie zijn belangrijk, en dankzij de persoonsgebonden subsidies kon ik verschillende onderzoekslijnen ontwikkelen.
Placebo
Een van de vele lopende onderzoeksprojecten van Evers, waarin deze keer kinderen met jeugdreuma centraal staan, is gebaseerd op het placebo-effect. Prof. dr. Evers: “Een placebo creëert een positieve verwachting bij de patiënt. Iemand leert dat je beter wordt wanneer je naar de dokter gaat en een pilletje krijgt. De patiënt is bijvoorbeeld ‘geconditioneerd’ dat een witte jas betekent, ziekenhuis, en die persoon kan mij beter maken. Net als bijvoorbeeld de ‘Pavlovreactie’ kun je verwachten dat het belletje, dat eigenlijk geen betekenis heeft, lichamelijke processen op gang helpt (de speekselvorming bij de hond), zonder dat er eten wordt gegeven.”
Prof. dr. Evers: “Medicijnen zoals MTX (Methotrexaat) laten goede effecten zien bij kinderen met jeugdreuma en worden veelvuldig voorgeschreven. We kijken nu echter niet naar de werkzaamheid, maar naar de conditionering. Bijwerkingen hebben bijvoorbeeld vaak een negatieve conditionering tot gevolg, dat kinderen al misselijk worden 1 dag voordat ze hun medicijnen innemen of kinderen een aversie ontwikkelen voor de kleur geel, omdat de pilletjes geel zijn. Wanneer je het middel vervolgens in een andere dosering toepast dat conditionering kan werken, kan het middel mogelijk beter werken, en dat geeft betere resultaten en minder bijwerkingen, bij minder kosten.”
Conditioneringseffect
Er zijn voor de studie bij jeugdreuma twee groepen. We geven dezelfde dosering in twee groepen, maar in een ander toedieningsschema. Prof. dr. Evers: “In de experimentele conditie passen we de dosis aan waardoor het conditioneringseffect kan werken, door eerst een hoge dosis en daarna juist weer lagere dosis te geven en dit in een bepaald schema toe te passen dat de conditionering kan werken. Je verwacht dat het middel dan uiteindelijk beter gaat werken. Conditionering werkt hierbij het beste als er een werkzaam stofje in het geneesmiddel zit. MTX is een effectief middel dat al vele jaren wordt ingezet. We verwachten dat de experimentele groep het beter doet en minder bijwerkingen/ ziekteactiviteit ervaren. Als dit conditioneringseffect werkt, kunnen we dit naar de klinische praktijk omzetten, dan kun je de dosis van deze medicijnen verlagen voor de behandeling bij jeugdreuma. We kunnen in de toekomst mogelijk ook kijken naar andere middelen, maar het is nog niet eerder bij reumapatiënten onderzocht. We testen nu eerst MTX in een groep patiënten met jeugdreuma omdat de klinische relevantie hiervan zo groot is.”
Prof. dr. Evers vervolgt: “Veel onderzoek is inmiddels gedaan met cyclosporine, maar MTX wordt vaker voorgeschreven. De klinische relevantie is dus hierbij een stuk hoger. MTX wordt veel voorgeschreven en geeft veel bijwerkingen bij kinderen, en dat is dus bij uitstek een middel om dit op uit te testen. We zouden het in de toekomst ook op biologicals willen testen.”
Lichttherapie
Conditionering is volgens de hoogleraar een psychologisch mechanisme inzetten op de farmacologie om zo innovatieve behandelingen te ontwikkelen, dat heeft volgens haar de toekomst. Het is daarbij belangrijk om verschillende disciplines te koppelen. Over haar onderzoeksproject lichttherapie bij mensen met reuma heeft ze het volgende te melden. Prof. dr. Evers: “We onderzoeken nu eerst met een kleine groep patiënten of lichttherapie veelbelovend is. Het is nooit eerder onderzocht bij reuma, ook niet bij veel andere aandoeningen.”
Het gaat volgens haar om de ‘chronobiologie’. “Er is steeds meer bekend over de invloed van het 24-uurtsritme op mentale en lichamelijke aandoeningen. Wij weten bijvoorbeeld dat lichttherapie werkt bij winterdepressie. De voorwaarde is wel dat het 24-uursritme verstoord is. Bij RA zagen we dat vermoeidheid een belangrijke rol speelt. Er zijn echter geen goede farmacologische of psychologische oplossingen. Mensen hebben veel klachten in de ochtend, dus dat wijst al op de aanwezigheid van een 24-uurs ritme. We hebben tevens vooronderzoek gedaan waaruit bleek dat het ritme bij veel patiënten is vervroegd, waardoor het gunstig zou kunnen zijn om met lichttherapie te werken. Want deze kan het 24-uursritme normaliseren door de patiënt kortdurend aan een bepaald licht bloot te stellen. Dit zou invloed kunnen hebben op de gesteldheid, maar ook door kunnen werken op de RA-ontsteking zelf. We gebruiken naast vermoeidheidsvragenlijsten de DAS-score om het effect waar te nemen. Maar vermoeidheid is een grote last voor patiënten, dus als het alleen daarop werkt, is de patiënt meteen al erg geholpen. Dat blijft dus nu het primaire doel.”
Onverklaarbare klachten
Tot slot heeft Evers een prestigieuze VICI-beurs gekregen van het NWO. Ze gebruikt de beurs voor prospectief en klinisch onderzoek naar ‘medische onvoldoende verklaarde klachten’. De invalshoek is neurobiologisch en psychologisch. Ze onderzoek daarbij de placebo en nocebo (negatieve verwachting) effecten. “Negatieve verwachtingen over pijn of andere klachten kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van chronische klachten. Zorgen maken ons vaak nog zieker. Veel patiënten en reumatologen herkennen dat. Er kan een vicieuze cirkel ontstaan, waarbij klachten erger worden. We onderzoeken dit vanuit psychologisch en neurobiologisch perspectief. En zien dan de rol van cortisol en dopamine. Stofjes die vrijkomen bij het placebo-effect en die mogelijk in mindere mate aangemaakt worden bij nocebo-effecten en daarmee kunnen bijdragen aan lichamelijke klachten. Dus als dat zo is, kunnen we dat mogelijk behandelen. We geven de mensen dan bijvoorbeeld dopamine (lage toediening) gecombineerd met een psychologische training gericht op de negatieve verwachtingen. We koppelen dan weer de psychologie aan de farmacologie dat beide elkaar optimaal kunnen versterken. We koppelen de disciplines. Een insteek is bijvoorbeeld dat het belangrijk is om een geneesmiddel op het juiste moment te geven. Dus op het moment wanneer de psychologische behandeling ook toegepast wordt. Dat werkt mogelijk therapie bevorderend, en geeft een stukje vertrouwen aan de patiënt. We maken dus specifieke koppelingen tussen psychologische en farmacologische methoden en kijken of dit extra effectief kan werken.”
Evers tot slot: “Reumatologen, andere hulpverleners en patiënten vinden het onderzoek interessant, we denken dat dit helpt voor het krijgen van subsidies van het Reumafonds. Wereldwijd loopt de reumatologie voorop met deze en veel andere nieuwe behandeltoepassingen, dus het is fijn dat we hieraan kunnen bijdragen met onze innovatieve ontwikkelingen.”
AUTEUR: LENNARD BONAPART
reumatologie