‘Hopelijk is deze richtlijn aanleiding voor meer onderzoek’

Wat is de beste manier om bij een zwangere een operatie te doen die niet met de zwangerschap te maken heeft? Over deze niet-obstetrische perioperatieve zorg heeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) recent een richtlijn gepubliceerd. Anesthesioloog Floris Klerk (Diakonessenhuis Utrecht) hoopt dat de richtlijn handvatten biedt voor meer onderzoek naar het onderwerp.

De meest voorkomende niet-obstetrische ingrepen zijn het gevolg van een trauma of acute buikproblemen. Voorbeelden zijn een blindedarm- of een galblaasoperatie of behandeling van een botbreuk. Ook kan een oncologische ingreep nodig zijn die niet kan worden uitgesteld. Veelal is voor dit soort ingrepen anesthesie of sedatie nodig. Dat leidt vaak tot vragen, vertelt Klerk. “Vanwege de zwangerschap en mogelijk risico voor de baby, vragen veel behandelaars zich af wat wel en wat niet. Dat moeten we per situatie bekijken en bedenken. We weten het gewoonweg niet zo goed, en er is geen landelijk beleid. Dat was de aanleiding om een richtlijn te maken.”

Nauwelijks publicaties

Een multidisciplinaire werkgroep en de sectie Obstetrische anesthesiologie van de NVA gingen ermee aan de slag. Het samenstellen van een richtlijn begint altijd met het opzoeken en napluizen van relevante literatuur over het onderwerp. Dat was in dit geval erg lastig, want er zijn nauwelijks publicaties over. “Zwangeren worden immers altijd uitgesloten van klinische studies”, laat Klerk weten. “Bovendien willen fabrikanten van medicijnen zich niet branden aan gebruik van medicatie bij zwangeren. Heel veel medicijnen worden afgeraden voor zwangeren vanwege te weinig bewijs. Voor onze onderzoeksvragen was dan ook geen informatie te vinden. In de jaren ’60 is wel onderzoek gedaan met tramadol tegen pijn bij vrouwen die net na de bevalling borstvoeding geven. Dat is het weinige onderzoek over opiaten dat er is, waardoor nog steeds vaak tramadol wordt voorgeschreven en geen andere opiaten.”

“Er zijn voorkeuren over de trimesters van de zwangerschap waarin we liever niet of wel willen opereren”

Indirect bewijs

Vanwege de schaarste aan bewijs verliep het traject voor de richtlijn erg moeizaam, vervolgt Klerk. De twaalf werkgroepleden hebben er tweeëneenhalf jaar aan gewerkt. Er waren dertien uitgangsvragen, maar bij geen enkele daarvan kwamen bruikbare publicaties boven water. Klerk: “Het was voor iedereen moeilijk om er gemotiveerd voor te blijven. Uiteindelijk is deze richtlijn vrijwel niet evidence-based maar veel meer eminence-based: gebaseerd op indirect bewijs vanuit eigen ervaring en secundaire of afgeleide bewijsvoering vanuit de literatuur. Daarom zijn alle adviezen in de richtlijn zeer voorzichtig geformuleerd. Er is immers geen hard bewijs.”

De nieuwe richtlijn biedt handvatten voor artsen, zoals de meest geschikte anesthesietechniek, foetale monitoring en medicatie. Hierdoor kunnen zorgverleners betere beslissingen nemen bij perioperatieve zorg aan zwangere vrouwen.

Een begin

Klerk noemt de richtlijn slechts een begin. Er zijn in ieder geval dertien vragen geformuleerd die als kapstok kunnen dienen voor zorgvragen in de praktijk, maar ook zullen uitnodigen voor uitbreiding van de richtlijn met meer uitgangsvragen. “Vanuit de anesthesie zijn we inmiddels twintig jaar bezig om de obstetrische anesthesie in de opleiding meer vorm te geven. Daar hebben we de afgelopen vijftien jaar goede vorderingen mee gemaakt. Het besef is gegroeid dat zwangeren een aparte populatie vormen met eigen kenmerken, waarvoor goede zorg mogelijk is. We weten welke narcosemiddelen door de placenta bij de baby kunnen komen en welke middelen schadelijk kunnen zijn voor de baby. Er zijn ook voorkeuren over de trimesters van de zwangerschap waarin we liever niet of wel willen opereren.”

“Het heeft echt meerwaarde dat de richtlijn er is”

Goed gebruikt

Nu de richtlijn is gepubliceerd, merkt Klerk dat er goed gebruik van wordt gemaakt. “Men vindt het goed dat alles nu bij elkaar te vinden is, hoor ik in mijn omgeving. Dus het heeft echt meerwaarde dat de richtlijn er is. Ik vind het ook heel positief dat het gelukt is. Het maakt niet uit of dat vanuit de gynaecologie komt of vanuit de neonatologie of anesthesie. Ik hoop dat de richtlijn voor enthousiastelingen een beginpunt is voor meer onderzoek. Als dat gebeurt, hopen we meer bewijs te krijgen om onze adviezen kracht bij te zetten.”

Lees meer over: