Infantiel hemangioom: verwijs en behandel op tijd

Een infantiel hemangioom  – een ‘aardbeivlek’ –  gaat spontaan in remissie. “Desondanks is in sommige gevallen een behandeling gewenst of zelfs vereist”, aldus dermatoloog dr. Carine van der Vleuten. “Bij voorkeur in of in overleg met één van de vier Nederlandse expertisecentra voor infantiele hemangiomen.” De onlangs verschenen richtlijn Infantiele Hemangiomen zet alles op een rijtje.

“Een hemangioom is een lokale, goedaardige woekering van bloedvaten”, legt Van der Vleuten uit. Zij is voorzitter van HECOVAN, het Nijmeegse expertisecentrum voor hemangiomen en vaatmalformaties en voorzitter van de werkgroep die de richtlijn Infantiele Hemangiomen heeft opgesteld. “Bij vijf tot tien procent van de zuigelingen ontwikkelt zich de eerste weken na de geboorte een hemangioom, meestal in het hoofdhalsgebied. In het eerste levensjaar neemt het hemangioom – soms zeer sterk – in omvang toe, daarna gaat het spontaan heel geleidelijk in remissie. Op de leeftijd van vier jaar is er een afname van zwelling, volume en rode kleur van tachtig tot negentig procent. Wel zijn er soms restverschijnselen, zoals overtollige huid of littekenachtig weefsel. Plastische chirurgie kan dan geïndiceerd zijn.”

Terughoudend

Vanwege de spontane regressie in combinatie met de beperkte therapeutische opties waren artsen tot zo’n tien jaar geleden zeer terughoudend met een actieve aanpak van hemangiomen. “Het middel, bijvoorbeeld corticosteroïden, cytostatica of radiotherapie, was vaak erger dan de kwaal”, vertelt Van der Vleuten. “Actief behandelen gebeurde alleen in geval van een levens- of functiebedreigend hemangioom. Bijvoorbeeld een zwerend hemangioom. Of een hemangioom dat een oog dichtdrukt of door zijn omvang tot cardiovasculaire complicaties leidt.”

“De Franse artsen testten de behandeling met propranalol vervolgens bij andere hemangioompatiëntjes; het resultaat was steeds verbluffend positief”

Propranolol

En toen was er propranolol. “Artsen uit Bordeaux ontdekten in 2008 bij toeval dat het hemangioom bij een baby in rap tempo verminderde, toen ze bij de baby vanwege hypertensie een behandeling startten met de bètablokker propranolol. De hypertensie was het gevolg van een prednisonbehandeling wegens het hemangioom. Binnen enkele dagen zagen zij het hemangioom al minder intens van kleur worden. In de weken en maanden erna nam het verder af in kleur en dikte. De Franse artsen testten de behandeling vervolgens bij andere hemangioompatiëntjes en het resultaat was steeds verbluffend positief.”

“Bij iedere patiënt moet je samen met de ouders een afweging maken: wat zijn de voor- en nadelen van starten met propranolol”

Afweging maken

Naast propranolol is in Nederland nu ook atenolol in gebruik, zij het off-label. Inmiddels vormt de behandeling met bètablokkers de hoeksteen van de behandeling bij een infantiel hemangioom. Tenminste, als er een goede indicatie is voor behandeling. Van der Vleuten: “De behandeling met propranolol is effectief en veilig en daarmee is de drempel om over te gaan tot een behandeling minder hoog dan vóór het propranolol-tijdperk. Desondanks is een afwachtende houding bij een deel van de kinderen nog steeds een goede keuze. Bij iedere patiënt moet je daarom samen met de ouders een afweging maken: wat zijn de voor- en nadelen van starten met propranolol en welke voor- en nadelen heeft het afwachten van het natuurlijk beloop.

Kans op bijwerkingen

Nadelen van starten met propranolol zijn uiteraard de kans op bijwerkingen op korte termijn. Bijvoorbeeld diarree, hypoglycaemie, hypotensie, bronchospasme of slaapstoornissen. Al vallen die vaak mee en zijn ze meestal goed op te vangen met dosisaanpassingen of aanpassingen in het toedieningstijdstip. Daarnaast zijn er zorgen geuit over mogelijke langetermijneffecten van bètablokkers. Tot nu toe zijn voor dat laatste overigens geen aanwijzingen. Niet in de groep van hemangioom-patiëntjes die de afgelopen tien jaar met propranolol zijn behandeld. En evenmin bij kinderen die al sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw met propranolol zijn behandeld wegens een hart- of bloeddrukprobleem. Een nadeel van niet-behandelen is – naast de mogelijke functiebeperkingen – uiteraard de zichtbaarheid van het hemangioom en mogelijke restafwijkingen. Zowel voor de kinderen als de ouders kan dit zeer belastend zijn.”

“Bij een zichtbaar hemangioom, bijvoorbeeld in het gezicht, ben je eerder geneigd te behandelen dan bij een hemangioom dat door kleding is bedekt”

Lastig inschatten

Hoe de afweging tussen voor- en nadelen uitpakt, hangt onder andere af van de ernst van de aandoening. “Bij een groot of dik hemangioom valt in absolute zin natuurlijk meer winst te behalen dan bij een klein, vlak hemangioom”, stelt Van der Vleuten. “Al helemaal doordat propranolol goed is in het verminderen van het volume van het hemangioom en net iets minder in het verminderen van de rode kleur van de huid. Daarnaast proberen we in te schatten wat de restverschijnselen zullen zijn, met of zonder actieve behandeling. Iets dat overigens lastig is in te schatten.” Ook de locatie van het hemangioom speelt een rol. “Bij een zichtbaar hemangioom, bijvoorbeeld in het gezicht, ben je eerder geneigd te behandelen dan bij een hemangioom dat door kleding is bedekt.”

“De eerste vier maanden groeit het hemangioom het snelst. Dus als je besluit tot een actieve behandeling, kan die het beste zo vlot mogelijk starten”

Verwijs tijdig

Het maken van een dergelijke afweging, samen met de ouders, vereist kennis en vooral veel ervaring. Daarom vindt Van der Vleuten het zinvol dat baby’s met een hemangioom gezien worden door of besproken worden met deskundigen uit een van de vier Nederlandse expertisecentra voor hemangiomen in Nijmegen, Amsterdam, Rotterdam, Utrecht.  En dat zij daar eventueel ook behandeld worden. “Daarbij geldt het motto: verwijs op tijd. De eerste vier maanden groeit het hemangioom het snelst. Dus als je besluit tot een actieve behandeling, kan die het beste zo vlot mogelijk starten. Dan kun je het hemangioom klein houden waardoor de kans op restverschijnselen vermindert. En besluit je nog niet door te verwijzen danwel te behandelen, houd de situatie dan zorgvuldig in de gaten. De vuistregel daarbij is: het aantal weken tussen de controles moet gelijk zijn aan leeftijd van de baby in maanden. Dus: een baby van twee maanden oud zie je opnieuw na twee weken, een baby van vier maanden na vier weken, enzovoort.”

Lees meer over: