Interventies voor en na slokdarmoperatie verbeteren herstel
Prehabilitatie voorafgaand aan de slokdarmresectie, en meteen na de operatie starten met eten. Deze twee interventies zijn sinds het promotieonderzoek van Laura Fransen standaardzorg in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Haar onderzoek liet zien dat beide interventies het percentage complicaties na de operatie aanzienlijk verminderen.
“Het is een kwestie van finetunen nu het herstel en de overleving na een minimaal invasieve slokdarmresectie goed genoeg zijn”, meent Laura Fransen. “Met deze interventies die winst geven op het postoperatieve herstel, bereiken we uiteindelijk een goede verbetering voor de patiënt. Daar ben ik wel van overtuigd.”
“Een naadlekkage is een gevreesde complicatie omdat de nieuwe aansluiting met de buismaag zich in de borstkas bevindt”
Onderzoeker Laura Fransen
Ontstekingsreactie of abces
Direct na de operatie starten met eten is al wel gebruikelijk bij andere grote buikoperaties. Bij een slokdarmoperatie zijn chirurgen nog terughoudend, aldus Fransen. “Een naadlekkage is een gevreesde complicatie omdat de nieuwe aansluiting met de buismaag zich hoger in de borstkas bevindt of zelfs in de hals. Als speeksel of voedsel naar de borstkas lekt, dan kan een ontstekingsreactie of een abces in de borstholte ontstaan. Een sepsis of een insufficiënte ademhaling is dan mogelijk een gevolg. Ook kan aspiratie van voedsel en maagzuur een longontsteking veroorzaken, omdat bij de operatie de natuurlijke barrières met de maag zijn weggehaald.”
Eerste gerandomiseerd onderzoek
Fransen bouwde haar onderzoek voort op een kleinschalige pilotstudie, de NUTRIENT I studie. Daarin was aangetoond dat meteen starten met eten na de operatie veilig en haalbaar was. Het zorgde niet voor meer complicaties of overlijdens. De NUTRIENT II studie was de eerste gerandomiseerde multicenterstudie bij 132 patiënten. De patiënten in de controlegroep kregen de gebruikelijke zorg met de eerste vijf dagen sondevoeding via een jejunostomie, de interventiegroep startte direct met oraal voedsel volgens een opbouwend schema. In de interventie- en controlegroep kwamen evenveel postoperatieve complicaties voor. Ook de ernst van de naadlekkages was hetzelfde.
“We hadden verwacht dat direct starten met eten het postoperatieve herstel zou verbeteren”
Uitbreiding studie
Fransen: “We hadden verwacht dat met direct starten met eten het postoperatieve herstel zou verbeteren, maar het bleef hetzelfde.” Daarom breidde ze in het Catharina Ziekenhuis het onderzoek uit tot een prospectieve cohortstudie waaraan 196 patiënten deelnamen. Deze studie toonde wel een significante verbetering aan bij directe toediening van orale voeding. Bij patiënten die direct gingen eten bedroeg het percentage postoperatieve complicaties 30 dagen na de operatie 58,8% en met de gebruikelijke sondevoeding was dat 73%. De tijd tot functioneel herstel was twee dagen korter, evenals de opnameduur.
“In het Catharina Ziekenhuis is de prehabilitatie zonder voorafgaande studie ingevoerd in het zorgpad”
Fit de operatie in
Fransen combineerde de NUTRIENT-methode met een tweede manier om de perioperatieve zorg bij slokdarmresectie te verbeteren: patiënten zo fit mogelijk de operatie in laten gaan. “Prehabilitatie is steeds gebruikelijker aan het worden.” In het St Mary’s Hospital van het Imperial College in Londen was eerder een voorbereidend programma speciaal voor patiënten die een slokdarmoperatie kregen, gemaakt. Fransen en haar team namen over wat in Nederland goed toe te passen was. Zo kwam ze tot het zogenoemde PREPARE-programma.
Dit programma bestaat uit begeleiding door de verpleegkundig specialist oncologie, fysiotherapeut, diëtist, chirurg en anesthesist vanaf het moment van de diagnose. Het programma wordt op de patiënt aangepast. “In het Catharina Ziekenhuis was iedereen zo overtuigd dat dit programma de patiënt ten goede zou komen, dat het zonder voorafgaande studie direct in het zorgpad is ingevoerd”, vertelt Fransen. “Iedereen heeft er baat bij, zolang je rekening houdt met wat de patiënt aankan. De betrokkenheid van de patiënt motiveert hem omdat hij zelf ook een bijdrage kan leveren.”
“Als we ook effect van de interventies op overleving zien, hebben we het helemaal strak onderbouwd”
Dag eerder met ontslag
Fransen onderzocht het PREPARE-programma bij 52 patiënten en vergeleek de uitkomst van de operatie met die van 43 patiënten die al voor de implementatie van PREPARE waren geopereerd. Wederom was de uitkomst van de operatie verbeterd. Patiënten konden een dag eerder met ontslag, en het percentage postoperatieve complicaties nam af van 63 naar 46%. Het percentage klinisch relevante cardiopulmonale complicaties was 14% minder. De ernst van de complicaties was statistisch gezien gelijk, maar minder patiënt hoefden op de ic te worden opgenomen.
Beide interventies zijn in principe over te nemen in andere Nederlandse centra voor slokdarmchirurgie. Inmiddels zijn al ziekenhuizen in Eindhoven komen kijken. Maar voor opname in de richtlijn is volgens Fransen meer tijd en onderzoek nodig. “We zitten nu op een follow-up van vijf jaar. We gaan nog naar de overleving kijken. Als daar ook effect te zien is, dan hebben we het helemaal strak onderbouwd.”