Intra-arteriële trombectomie: steeds beter door samenwerking en onderzoek
In maart vond in het Maastricht UMC+ de 1.000ste behandeling plaats van een acuut herseninfarct met behulp van intra-arteriële trombectomie. Deze techniek, toegepast in Nederland sinds 2015, heeft de afgelopen jaren een grote vlucht genomen. Goede regionale samenwerking en ontwikkelingen in de techniek liggen hieraan ten grondslag. Vasculair neuroloog Julie Staals en interventieradioloog Christaan van der Leij vertellen erover.
Een intra-arteriële trombectomie (IAT) is een veilige en effectieve methode voor de behandeling van een acuut herseninfarct, veroorzaakt door een bloedstolsel in de proximale intracraniële arteriën aan de voorzijde van de hersenen. Van der Leij: “Bij deze behandeling wordt het stolsel door middel van katheterisatie verwijderd. De katheter wordt ingebracht via de lies en via de halsslagader opgevoerd naar de hersenen. Daar wordt een beeldopname gemaakt om vast te stellen of er inderdaad een occlusie aanwezig is. Als dat het geval is, zijn er twee manieren om het stolsel te verwijderen. De eerste is om het weg te zuigen met een dun slangetje. De tweede manier is met behulp van een zogenaamde ‘stentretriever’, een stent met daaraan een draad die wordt ontplooid in het stolsel. Vervolgens kan het stolsel worden teruggetrokken in de katheter. Steeds vaker wordt een combinatie van deze twee technieken gebruikt.”
Effectief
Nederlandse onderzoekers toonden in 2015 als eersten ter wereld aan dat de IAT-behandeling veilig en effectief is bij de behandeling van herseninfarcten. Dit deden zij in de Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN-studie).1 Staals: “Dit onderzoek heeft wereldwijd de behandeling van herseninfarcten veranderd. Intraveneuze trombolyse (IVT), een methode die al sinds de jaren ’90 wordt toegepast bij herseninfarcten, is minder effectief bij grote stolsels in de proximale intracraniële arteriën. Deze stolsels lossen vaak niet goed op waardoor een groot infarct ontstaat. Een IAT-behandeling is bij deze stolsels wel effectief in het herstellen van de bloeddoorstroming. Ook de uitkomsten voor de patiënt zijn beter. Patiënten scoren, drie maanden na de behandeling, beter op de RANKIN-schaal. Dit is een maat voor het zelfstandig functioneren.”
Samenwerking
Een grote succesfactor tijdens de MR CLEAN-studie, en voor de IAT-behandeling in het algemeen, is een goede samenwerking tussen de verschillende organisaties en zorgverleners. Staals: “Aan de MR CLEAN-studie deden 16 Nederlandse IAT-behandelcentra mee, verspreid over het hele land. Daarnaast waren er nog veel meer partijen betrokken. Denk aan de lokale ziekenhuizen waar patiënten zich in eerste instantie melden en de ambulancediensten die patiënten tussen locaties vervoeren. Ook zijn er verschillende medische disciplines betrokken. De neuroloog en het SEH-team vangen de patiënt in eerste instantie op. De radioloog maakt een hersenscan om het infarct vast te stellen. Vervolgens wordt de patiënt, als deze nog niet in een IAT-behandelcentrum is, per ambulance daar naartoe vervoerd. Daar staat eenzelfde team van zorgverleners klaar, plus een interventieradioloog die de IAT-behandeling uitvoert en een anesthesist die de patiënt monitort tijdens deze procedure. Na afloop brengt de ambulancedienst de patiënt weer terug naar het lokale ziekenhuis.”
“Er vindt regelmatig overleg plaats tussen de vertegenwoordigers van de ziekenhuizen en ambulancediensten in de regio”
Neuroloog Julie Staals
Goede communicatie
In het proces zijn veel overdrachtsmomenten en alles moet snel gebeuren. Staals: “Daarvoor is het ontzettend belangrijk dat je goed met elkaar communiceert. Al tijdens de MR CLEAN-studie zijn hiervoor regionale samenwerkingsverbanden opgezet. Ook nu vindt regelmatig overleg plaats tussen de vertegenwoordigers van de ziekenhuizen en ambulancediensten in de regio.”
“Mogelijk kan een deel van de patiënten ook nog baat hebben bij een behandeling later dan zes uur na aanvang van de symptomen”
Neuroloog Julie Staals
Onderzoek
Naast samenwerking speelt onderzoek een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de IAT-behandeling. Staals: “Een van de aspecten waar we ons momenteel op richten is de tijdsperiode waarin nog behandeling mogelijk is. Voor de MR CLEAN-studie was het criterium dat de IAT-behandeling werd gestart binnen zes uur na aanvang van de eerste symptomen. Mogelijk kan een deel van de patiënten ook nog baat hebben bij een behandeling later dan zes uur na aanvang van de symptomen. Het gaat dan om patiënten bij wie delen van het hersenweefsel wel bedreigd maar nog niet beschadigd zijn. Om deze patiënten te herkennen gebruiken we een nieuwe techniek: de CT-perfusiescan.”
“We willen onderzoeken of we ook stolsels in kleinere bloedvaatjes kunnen behandelen met de IAT-techniek”
Interventieradioloog Christiaan van der Leij
Kleinere bloedvaten
Een andere nieuwe ontwikkeling is het behandelen van stolsels in kleinere bloedvaatjes. Van der Leij: “Voor grotere stolsels weten we dat het effectief is om ze te verwijderen. Voor stolsels die zich wat verderop in de kleinere bloedvaten bevinden weten we dat nog niet zeker. Hoe kleiner het bloedvat, hoe groter de kans op beschadiging door de ingreep. Daar hopen we in een nieuw onderzoek meer over te leren.”
“Zeker bij dit soort acute zorg speelt de hele keten een rol”
Interventieradioloog Christiaan van der Leij
Groei
Het aantal IAT-behandelingen neemt nog elk jaar toe. Staals: “Toen de MR CLEAN-studie gepubliceerd werd in 2015 verrichtten we in het Maastricht UMC+ zo’n 20 behandelingen per jaar. Inmiddels zijn dit er jaarlijks ongeveer 175. In zeven jaar tijd hebben we een enorme groei doorgemaakt. Mede door het onderzoek hopen we steeds meer mensen te kunnen helpen met een IAT-behandeling.” Van der Leij: “De samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in de regio is en blijft hierbij het allerbelangrijkste. Zeker bij dit soort acute zorg speelt de hele keten een rol.”
Referenties
- Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587.