Is een operatie nog nodig na beroerte door halsslagader­vernau­wing?

Een vernauwing van de halsslagader is de oorzaak van zo’n een op de vijf beroertes. Dit wordt standaard behandeld met een operatie. Maar: medicijnen zijn sterk verbeterd, en een operatie heeft risico’s en is kostbaar. Is zo’n ingreep eigenlijk nog wel nodig? Internationaal onderzoek onder leiding van Paul Nederkoorn, neuroloog en onderzoeker in het Amsterdam UMC laat zien dat een operatie lang niet altijd meer nodig is. “Bij het grootste deel van de patiënten verkleint medicatie de kans op een volgende beroerte voldoende.”

Nederkoorn belt in vanuit Helsinki, waar op dat moment de elfde editie van het Europese Stroke-congres plaatsvindt. “De sfeer is hier goed, er lopen veel jonge onderzoekers rond”, beschrijft hij. Vorig jaar presenteerden Nederkoorn en zijn collega’s uit onder meer het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en Italië hun onderzoek op ditzelfde congres. Toen nog met voorlopige data, nu is het onderzoek volledig afgerond en gepubliceerd in The Lancet Neurology. “Europese stroke-onderzoekers zijn sterk verenigd. Dit is een van de redenen dat het stroke-onderzoek in Europa echt van hoge kwaliteit is en er snel genoeg deelnemers voor trials worden gevonden.”

30 jaar oude studies

Personen die met een beroerte door halsslagadervernauwing in het ziekenhuis komen, krijgen standaard bloeddruk- en cholesterolverlagende medicijnen. Daarnaast krijgen patiënten met een ernstige vernauwing meestal ook nog een operatie waarbij een vaatchirurg de plaque verwijdert uit de halsslagader. Het vat wordt afgeklemd, schoongemaakt en weer netjes dichtgehecht.
“Technisch gezien is het geen heel ingewikkelde operatie. De halsslagader zit onder de kaak, dus de chirurg kan er makkelijk bij”, vertelt Nederkoorn. “Maar tijdens de operatie kan er juist zo’n stolseltje losschieten, wat leidt tot een nieuwe beroerte. En zoals bij elke operatie aan de bloedvaten kan de patiënt een hartinfarct krijgen. Daarnaast kost een operatie veel geld.”

Het laatste belangrijke onderzoek naar de operatie na een beroerte door halsslagadervernauwing is inmiddels 30 jaar geleden uitgevoerd. Nederkoorn: “Die studies waren zeer goed uitgevoerd. Ze lieten duidelijk zien dat een operatie van de halsslagader de kans op een nieuwe beroerte verkleint. Maar medicijnen zijn er sindsdien een stuk beter geworden.” Dat riep de vraag op: is zo’n operatie nog wel bij iedereen nodig, bovenop de standaardmedicatie?

Medicijnen blijken voldoende

Nederkoorn en zijn collega’s onderzochten een groep van 429 patiënten die een beroerte hadden gehad en een lage tot gemiddelde kans op een nieuwe beroerte hadden. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over een groep die zowel medicijnen als een operatie kreeg, en een groep die met alleen medicatie werd behandeld.

Na twee jaar bleek dat beide groepen een even grote kans hadden op een nieuwe beroerte. “Voor het grootste deel van de patiënten, we schatten zo’n 60 tot 80%, is een operatie dus niet nodig,” concludeert Nederkoorn.

Nederkoorn merkt op dat dit niet alleen voor de patiënten fijner is, maar het de samenleving ook veel geld kan schelen. “Met een kosten-effectiviteitsanalyse hebben we dit doorberekend. In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 2.000 patiënten een halsslagaderoperatie. Dat gaat miljoenen per jaar in zorgkosten besparen.”

Nieuwe richtlijnen

Over de invloed die dit onderzoek gaat hebben op de zorg is Nederkoorn hoopvol: “Dit onderzoek is een goede aanleiding voor richtlijnencommissies om opnieuw te kijken naar de zorgstandaard.” Het aanpassen van een richtlijn is veel werk. Er moet niet alleen naar deze studie gekeken worden, maar naar alle afgeronde studies. “De Europese richtlijn wordt waarschijnlijk over een paar maanden aangepast aan de nieuwe bevindingen. De Nederlandse richtlijn komt daarna.” Het Amsterdam UMC is al bezig met een nieuw protocol. “Daarmee zijn we dus eerder dan de Nederlandse richtlijn.”

“In de toekomst kunnen we hopelijk nog veel beter voorspellen wie wel en wie niet gebaat is bij een operatie”

Wie is er wel geholpen met een operatie?

Omdat de studie is uitgevoerd bij mensen met een lage tot gemiddelde kans op een nieuwe beroerte, ondergaan mensen met een hoge kans op een nieuwe beroerte nog wel standaard de operatie. Of dit zo zal blijven, weet Nederkoorn nog niet. “Ik denk dat er altijd een nauwkeurig geselecteerde groep overblijft die veel baat kan hebben bij een operatie.”

Bekend is dat roken, overgewicht, een hoge bloeddruk en een hogere leeftijd risicofactoren zijn voor een nieuwe beroerte. Maar ook eigenschappen van de plaque in de halsslagader zelf zeggen iets over de kans op een nieuwe beroerte. “Met betere technieken zoals scherpere MRI-scans kunnen we nu veel beter in de plaque kijken. Zien we daar bijvoorbeeld een bloeding of veel vetcellen, dan is de kans op een nieuwe beroerte hoger. In de toekomst kunnen we hopelijk nog veel beter op individuele basis voorspellen wie wel en wie niet gebaat is bij een operatie.”

Referentie: Donners SJA, van Velzen TJ, Cheng SF, et al. Optimised medical therapy alone versus optimised medical therapy plus revascularisation for asymptomatic or low-to-intermediate risk symptomatic carotid stenosis (ECST-2): 2-year interim results of a multicentre randomised trial. Lancet Neurol. 2025;24:389-99.

Lees meer over: