‘Klachten na levertransplantatie soms door bijwerking medicatie’

Een apotheker die meekijkt bij de medicatie van levertransplantatiepatiënten: artsen en patiënten moesten even wennen aan dit idee. Het is dan ook een unicum binnen de EU. “Maar nu zijn ze laaiend enthousiast”, zegt ziekenhuisapotheker Midas Mulder uit het Erasmus MC in Rotterdam. Hij voert wekelijks medicatiegesprekken met levertransplantatiepatiënten om te zorgen dat ze zo comfortabel mogelijk kunnen leven met hun waslijst aan medicatie.

Het viel ziekenhuisapotheker Midas Mulder tijdens zijn opleiding al op: er is weinig bekend over de lever in relatie met medicatie. “Ik volgde mijn opleiding tot ziekenhuisapotheker in het Erasmus MC, het grootste levertransplantatiecentrum van Nederland. Uit interesse heb ik me aangesloten bij de visites van leverartsen. De lever is zo’n bijzonder orgaan. Denk alleen al aan de CYP-enzymen uit de lever die een grote invloed kunnen hebben op medicatie. Daarnaast is de lever een superbelangrijk orgaan voor allerlei lichaamsprocessen.”

Pionieren

Kortom, Mulder zag een hoop werk liggen voor een apotheker rond levertransplantatie. “Toen heb ik contact opgenomen met prof. dr. Herold Metselaar, coördinator van het levertransplantatieprogramma in het Erasmus MC: ‘Doen apothekers al wat bij levertransplantatie?’ Hij reageerde eerst wat verbaasd, maar zag er toch wel iets in. Door Marieke Kerskens, ziekenhuisapotheker in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven die een eigen poli voor dialysepatiënten draait, kwam ik op het idee om een poli voor levertransplantatiepatiënten te beginnen. Met ziekenhuisapotheker Nicole Hunfeld en Sander Borgsteede (manager bij Stichting Health Base in Houten, red.), die hier in opleiding was tot klinisch farmacoloog, heb ik nagedacht hoe we de poli konden opzetten en wat de inzet van de patiëntgesprekken zou moeten zijn. Hierin ben ik nu verder aan het pionieren.”  

“Soms blijken levertransplantatiepatiënten al twintig jaar een maagzuurremmer te gebruiken, die al lang niet meer nodig is”

Wennen

Mulder draait nu elke donderdag poli, wat betekent dat hij wekelijks negen transplantatiepatiënten spreekt over hun medicatie en hun zo nodig advies geeft. “Patiënten en artsen moesten eerst wennen aan het idee dat er een apotheker meekijkt. Sommige transplantatiepatiënten komen al twintig jaar op controle in het Erasmus en waarom zou er dan nu ineens een apotheker nodig zijn? Maar nadat ze met mij in gesprek geweest zijn ze laaiend enthousiast. En ook de MDL-artsen zijn blij met mijn inbreng. De resultaten van de poligesprekken bespreek ik elke vrijdag tijdens het wekelijks overleg met de hepatologen.”

Patiënten komen pas minimaal een jaar na hun transplantatie bij Mulder op de poli. “In het eerste jaar controleren verpleegkundig en medisch specialisten deze patiënten intensief. De meerwaarde van de apotheker is dan beperkt. Vanaf een jaar kijk ik dan mee of patiënten op de langere termijn nog tegen dingen aanlopen bij hun medicatie. Welke vragen hebben ze nog? Soms blijken patiënten al twintig jaar een maagzuurremmer te gebruiken, die al lang niet meer nodig is. Die wordt dan gestopt.”

Bagatelliseren

Een apothekersconsult op de poli duurt ongeveer twintig minuten. “Ik focus op medicatieverificatie – klopt de medicatielijst? – en daarbij of voor elk medicijn een indicatie is, innameschema’s, bijwerkingen en eventuele interacties, ook met zelfzorgmedicatie. Maar ik vraag ook waar patiënten zelf mee zitten en of er praktische problemen spelen. Mensen bagatelliseren klachten, heb ik gemerkt. Ze denken dat die horen bij de transplantatie, maar soms gaat het om bijwerkingen van medicatie. Zo kreeg iemand last van bradycardie, een lage hartslag. Wat bleek: de patiënt verpulverde metoprololtabletten met vertraagde afgifte. Daardoor verdween de tabletcoating die zorgt voor de vertraagde afgifte en kreeg de patiënt de volledige dosis in één keer binnen. Iemand anders was duizelig na het innemen van een bloeddrukverlager. Ik heb toen geadviseerd deze ’s avonds in te nemen. Voor die patiënt was dat dé oplossing. Bijkomstig voordeel is dat inname ’s avonds mogelijk ook nog een beter effect heeft op cardiovasculaire risicofactoren – een Spaanse studie wijst die richting uit.”

“Soms hebben patiënten innameschema’s met wel vijf innamemomenten per dag. Vaak lukt het om dit met wat puzzelen terug te brengen tot twee à drie innamemomenten”

Gebakje

Mulder probeert de medicatie zodanig aan te passen, dat patiënten zo comfortabel mogelijk kunnen leven met de hele waslijst die ze hebben, tot wel twintig verschillende geneesmiddelen per dag. “Soms hebben patiënten innameschema’s met wel vijf innamemomenten per dag. Vaak lukt het om dit met wat puzzelen terug te brengen tot twee à drie innamemomenten. Het immunosuppressivum tacrolimus moet een uur voor of twee na het eten worden ingenomen. Mensen wringen zich in allerlei bochten om hun eetpatroon hieromheen te plannen. Eerst ontbijten en dan twee uur daarna tacrolimus. Maar het blijkt dat tacrolimus enkel niet samen kan met vetrijke maaltijden. Een ontbijt met wat crackertjes en muesli kan prima, dus ze kunnen tijdens het ontbijt hun tacrolimus al innemen. Dat geeft tijdens de rest van de dag meer vrijheid en zo kunnen ze wel dat gebakje met een kleinkind eten dat zijn verjaardag viert. Voor mensen die al jaren aan een bepaald innameschema gewend zijn, kan het best spannend zijn om dit aan te passen. Als apotheker geeft ik daarbij ook een stukje mentale begeleiding.”

Breed

Mulder kan zich als apotheker helemaal uitleven tijdens de poligesprekken. “Natuurlijk gaan de gesprekken in de eerste plaats over de transplantatiemedicatie. Maar als apotheker ben je breed. Daarom kun je ook op vragen ingaan buitenom transplantatiemedicatie. Mensen stellen ook vragen over coronavaccinaties of het gebruik van vitamine C of andere medicatie die ze gebruiken. Ze komen vanzelf met vragen. Sommigen hebben een stoma: ‘Wat doe ik als mijn pil er helemaal uitkomt?’ Maar ook bijvoorbeeld het gebruik van antidiabetica of leefstijl komt wel eens aan de orde. Uiteraard kan ik ook niet alle problemen oplossen, maar het gaat erom; waar ligt de grootste behoefte van een patiënt? Ook artsen in het ziekenhuis weten me steeds beter te vinden. Zo kreeg een patiënt van ons een deel van de lever van een van zijn ouders. Hij dacht: die lever is van mijn moeder dus ik hoef geen medicatie te gebruiken die afstoting tegengaat. De artsen vragen dan aan mij: kun je daar ook eens naar kijken?”

“Ik heb het idee dat openbaar apothekers (lever)transplantatiepatiënten nog te veel aan hun lot overlaten”

Eyeopener

Ook openbaar apothekers – en met hen de huisartsen – zouden veel kunnen betekenen voor transplantatiepatiënten, geeft Mulder aan. “Speerpunten daarbij zijn bijwerkingen en innameschema’s. Ik heb het idee dat openbaar apothekers (lever)transplantatiepatiënten nog te veel aan hun lot overlaten. Probeer waar mogelijk de innameschema’s van medicatie te vergemakkelijken, vaak kan het aantal innamemomenten per dag worden verlaagd, wat de patiënten veel meer kwaliteit van leven geeft. En wees ook alert op bijwerkingen. Zo is belangrijk dat apothekers weten dat tacrolimus veel bijwerkingen kan geven, zoals neurotoxiciteit, hypertensie, diabetes en een verslechterde nierfunctie. Voor mij was dat in ieder geval een eyeopener toen ik me hierin verdiepte.”

Enige in de EU

Op dit moment is Mulder de enige transplantatieapotheker in de Europese Unie. “Niet in Europa, want in Engeland en ook Amerika heb je dergelijke apothekers wel, de zogeheten transplant pharmacists. Sowieso hebben apothekers daar vaak een veel uitgebreider takenpakket dan alleen het toezicht houden op medicatie. In het Brits-Amerikaanse zorgsysteem mogen ze bijvoorbeeld ook voorschrijven. Ik zou daar als apotheker niet direct op zitten te wachten, eerlijk gezegd. Voorschrijven is toch een vak apart.”

Mulder verwacht niet dat hij de enige transplantatieapotheker blijft. “Ook in Groningen is een groot transplantatiecentrum en daarvandaan komen ook al enthousiaste reacties op mijn werk als transplantatieapotheker.”

Promotieonderzoek

Mulder werkt daarnaast nog aan promotieonderzoek waarop hij in 2023 wil promoveren. Daarin belicht hij diverse facetten van de lever en medicatie. “Ik beschrijf daarin twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar het optimaliseren van het gebruik van immunosuppressiva in relatie tot het ontstaan van bijwerkingen. Daarnaast ga ik in op de interventies die ik op de poli doe en wat daarvan de meerwaarde is. En ook doe ik nog onderzoek naar de werking van ribavirine bij transplantatiepatiënten die chronische hepatitis E ontwikkelen. Al met al dus een veelzijdig onderzoek dat goed aansluit bij mijn dagelijkse werkzaamheden als klinische transplantatieapotheker.”

Lees meer over: