Kleine stapjes vooruit in kennis over behandeling polymyalgia rheumatica

De meerderheid van de patiënten met polymyalgia rheumatica is goed geholpen met een (tijdelijke) behandeling met prednison. Hoe de behandeling er idealiter uitziet voor de patiënten bij wie dit geen afdoende remedie is, is nog onbekend. Reumatoloog in opleiding Diane Marsman zette in haar promotieonderzoek enkele stapjes voorwaarts.

Polymyalgia rheumatica (PMR) mag dan na reumatoïde artritis de meest voorkomende inflammatoire reumatische aandoening zijn, de wetenschappelijke aandacht voor PMR houdt bepaald niet over. Dat merkte Marsman toen zij vijf jaar geleden startte met haar promotieonderzoek.  “Ik ben de eerste die binnen de Sint Maartenskliniek specifiek onderzoek heeft gedaan naar PMR. Maar ook wereldwijd is er weinig onderzoek naar PRM merkte ik toen ik in de wetenschappelijke literatuur dook.”

Oorzaak onduidelijk

PMR komt vrijwel alleen voor bij oudere mensen (50-plus), iets vaker bij vrouwen dan bij mannen. Het uit zich doorgaans door plotselinge pijn en stijfheid van de nek, schouders en heupen met name in de nacht en ochtend. Dit als gevolg van ontstekingsprocessen in onder andere de slijmbeurzen, pezen en gewrichten. “De precieze oorzaak van het ontstaan van PMR is tot op heden onduidelijk”, vertelt Marsman. “Net als bij andere vormen van inflammatoire reumatische aandoeningen lijkt het een combinatie van onder andere genetische aanleg, omgevingsfactoren en veroudering.”

Seizoensgebonden infecties

Als mogelijk omgevingsfactor wordt in de spaarzame literatuur gewezen op seizoensgebonden infecties. Marsman onderzocht deze hypothese aan de hand van gegevens van 448 patiënten die zij koppelde aan incidentiecijfers van het RIVM over seizoensgebonden infecties. Hierbij keek zij over een periode van tien jaar of er sprake was van een seizoenseffect bij het ontstaan van de PMR-symptomen. En of er een associatie is tussen de incidentiepiek van vier seizoensgebonden infecties (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Parvovirus B19 en Parainfluenzavirus type 1) en het aantal nieuwe PMR-diagnoses per maand. “Daarbij vonden we geen significante associatie. Dat kan mogelijk doordat een seizoensgebonden infectie geen oorzaak is, doordat er een variatie is in het tijdstip van besmetting en het ontstaan van PMR.Of doordat de oorzaak gezocht moet worden in andere factoren.”

“Bij de helft van patiënten die gezien wordt in de tweede lijn heeft prednison geen of te weinig succes of heeft de patiënt te veel last van de bijwerkingen”

Veel last van bijwerkingen

En dan de behandeling van PMR. “Die start altijd met prednison om de ontsteking te onderdrukken. Het is doorgaans de huisarts die, na het stellen van de diagnose, deze behandeling inzet. Bij een deel van de patiënten leidt dit snel tot een afname van de klachten en ontstekingsparameters waarna de prednison kan worden afgebouwd. Bij de helft van patiënten die gezien wordt in de tweede lijn (reumatoloog of internist) heeft deze aanpak echter geen of te weinig succes of heeft de patiënt te veel last van de bijwerkingen van prednison. Met name deze patiënten komen terecht bij de reumatoloog.

“Er is nog onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van het vroege gebruik van methotrexaat bij PMR”

Methotrexaat

Marsman: “Er bestaan weinig behandelalternatieven voor prednison. In de tweede lijn kunnen we ook methotrexaat aan de behandeling toevoegen. De richtlijn adviseert dit te doen bij patiënten die een verhoogd risico hebben op een ongunstig beloop, zoals vrouwen en patiënten met ook een ontsteking in de kleinere gewrichten zoals de pols of knie. Óf bij patiënten die als gevolg van comorbiditeit gevoelig zijn voor prednison, bijvoorbeeld doordat ze diabetes of ernstig hartfalen hebben. Het idee is dat je bij deze patiënten door vroeg te starten met methotrexaat de prednison snel kunt afbouwen waarna je op geleide van de klachten methotrexaat afbouwt. Er is echter nog onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van het vroege gebruik van methotrexaat bij PMR. De studies laten wisselende resultaten zien waarbij bovendien verschillende, lage doses methotrexaat zijn gebruikt.”

Retrospectieve analyse

Ook Marsmans retrospectieve analyse van 240 patiënten uit de Sint Maartenskliniek, waarvan er 39 behandeld zijn met methotrexaat, geeft geen uitsluitsel. “We zagen geen significant verschil in het jaarlijkse aantal flares. Maar door het retrospectieve karakter van de studie waren beide groepen niet goed vergelijkbaar. In de Maartenskliniek start nu een dubbelblinde placebogecontroleerde gerandomiseerde studie met een hoge dosis methotrexaat. Die studie moet inzicht geven in de eventuele meerwaarde van vroeg gebruik van methotrexaat bij recent gediagnosticeerde PMR-patiënten.”

“In een proof of concept studie hebben we nu aangetoond dat rituximab na 21 weken inderdaad bij meer patiënten leidt tot een prednisonvrije remissie”

Rituximab

Eenzelfde verhaal gaat op voor het gebruik van rituximab. “Ook deze behandeling kan mogelijk prednisonsparend werken, en is bovendien natuurlijk ziekte modulerend. Er is echter nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van rituximab bij PMR. In een proof of concept studie hebben we nu aangetoond dat rituximab na 21 weken inderdaad bij meer patiënten leidt tot een prednisonvrije remissie. Ook bereikten meer patiënten een lage dosis prednison. Daarnaast leidde behandeling met rituximab tot een grotere afname van de ziekte-activiteitsscore en ochtendstijfheid van gewrichten. Er start binnenkort een placebogecontroleerde vervolgstudie met meer patiënten die we bovendien langer, een jaar, blijven volgen. Dat moet ook duidelijk maken of een eenmalige toediening van rituximab volstaat of dat herbehandeling na een half jaar nodig is.”

Belangstelling neemt toe

Al met al, concludeert Marsman, is het belangrijk dat er meer prednisonsparende behandelalternatieven komen voor de behandeling van PMR bij patiënten die niet (snel) genoeg reageren op de standaardbehandeling met prednison òf die een verhoogde kans hebben op bijwerkingen door prednison. “Verdere wetenschappelijke onderbouwing is hard nodig. Gelukkig neemt de wetenschappelijke belangstelling voor PMR de laatste jaren toe.”

Lees meer over: