Klinisch redeneren steeds belang­rijker voor apothekers

Welk geneesmiddeladvies is het beste voor de patiënt die aan de balie staat? Welke informatie heb je allemaal van de patiënt nodig om tot een goed onderbouwde keuze te komen? Dit soort vragen komen aan de orde bij klinisch redeneren. Van belang is dat apothekers beter worden in klinisch redeneren, onder meer door intensiever samen te werken met artsen. Dat begint al tijdens de opleiding, zo stelt apotheker en onderzoeker Josephine Mertens-Stutterheim.

De rol van apothekers verandert, constateert Josephine Mertens-Stutterheim. Zij is apotheker en docent aan de masteropleiding Farmacie van de Universiteit Leiden en doet onderzoek naar klinisch redeneren in het apothekersvak. “Medicatiegebruik wordt complexer, de vergrijzing neemt toe en huisartsen hebben het druk. Ze waarderen het als apothekers meedenken met de medicamenteuze behandeling van patiënten en voorstellen hiervoor doen.” Door deze ontwikkelingen is het belangrijk dat apothekers beter worden in klinisch redeneren, waarbij naar de patiënt in zijn totaliteit wordt gekeken. In deze vaardigheid blinken veel apothekers nog niet uit en tot voor kort was hier in de apothekersopleidingen nog te weinig aandacht voor. Mertens-Stutterheim heeft klinisch redeneren geïntegreerd in de masteropleiding Farmacie in Leiden. Ze werkt met de andere apothekersopleidingen – Utrecht en Groningen – samen om klinisch redeneren ook beter in die opleidingen te verankeren.

Wat is de definitie van klinisch redeneren?

“Dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Artsen zullen het vooral hebben over ‘diagnostisch redeneren’, apothekers zullen hiermee veelal ‘therapeutisch redeneren’ bedoelen. Het is de eerste vraag die wij ook stelden. Met collega-onderzoekers ging ik in de literatuur op zoek naar het antwoord. Er zijn tientallen omschrijvingen van klinisch redeneren. Op grond van literatuuronderzoek zien wij klinisch redeneren als een cognitief proces waarbij kennis, vaardigheden en ervaringen worden geïntegreerd om de beschikbare informatie te interpreteren, met een nieuwsgierige, kritische houding. Klinisch redeneren is een kerncompetentie van alle zorgverleners, waaronder dus ook apothekers.”

“Apothekers zouden meer klinische ervaring moeten gaan opdoen met patiëntconsulten”

Wat is een voorbeeld van een situatie waarin apothekers klinisch moeten redeneren?

“Stel dat iemand in de apotheek komt met klachten van brandend maagzuur en pijn in de maagstreek. Wat is de oorzaak? Kan het opgelost worden met een zelfzorgmiddel, een antacidum? Of is er mogelijk sprake van een maagulcus en is doorverwijzing naar de arts nodig? Apothekers moeten dan de juiste informatie uitvragen bij de patiënt en op grond daarvan een beslissing nemen. Een ander voorbeeld is als een patiënt tijdens een medicatiebeoordeling aangeeft last te hebben van hoofdpijn. Kan dit een bijwerking zijn van een geneesmiddel of speelt er mogelijk een andere oorzaak? Apothekers vinden het lastig om beslissingen te nemen op grond van weinig of onzekere informatie. Ze redeneren ook nog te veel op grond van ‘textbook experience’. Ze zouden meer klinische ervaring moeten gaan opdoen met patiëntconsulten en leren hoe ze klachten goed moeten uitvragen en interpreteren.”

Apothekers hebben informatie nodig – bijvoorbeeld labwaarden – om tot een goede klinische besluitvorming rondom geneesmiddelgebruik te komen. Beschikken ze wel altijd over de juiste informatie?

“De beschikbaarheid van informatie beïnvloedt de klinische besluitvorming, zo blijkt uit onderzoek dat we deden. Die beschikbaarheid verschilt per type apotheker. Zo beschikken poliklinische en ziekenhuisapothekers vaker over meer patiëntgegevens dan openbaar apothekers, omdat zij direct in – een gedeelte van – het medische dossier van de patiënt kunnen kijken. In het POINT-project – waarin apothekers ín de huisartsenpraktijk werken en met de huisartsen meedenken over medicatiebeslissingen, red. – hadden apothekers wél toegang tot patiëntdossiers. Dat leidde tot beter onderbouwde klinische beslissingen.”

“Belangrijk is om al tijdens de opleiding te leren om samen te werken met artsen”

Hoe leert u aankomende apothekers om goed te worden in klinisch redeneren?

“Belangrijk is om al tijdens de opleiding te leren om samen te werken met artsen. Ik laat farmaciestudenten en geneeskundestudenten gezamenlijk werken aan patiëntcasuïstiek. Zo kunnen ze van elkaar leren hoe je klinisch redeneert om tot een goede oplossing voor een farmacotherapie-gerelateerd probleem te komen. Verder stimuleer ik studenten die in een apotheek stagelopen om meer betrokken te zijn bij de patiënt. Laat ze patiënten nabellen als er een bepaalde klinische beslissing is genomen, bijvoorbeeld om een geneesmiddeldosis te verlagen. Welk effect heeft dat gehad voor de patiënt? Belangrijk is dat apothekers hun stagiaires ook meenemen in hun eigen twijfels en onzekerheden. Bespreek met een student welke afwegingen je maakt in een bepaalde situatie. Zo ontstaat een vorm van ‘experience-based learning’.” 

Hoe kan de oudere generatie apothekers, bij wie klinisch redeneren niet met de paplepel is ingegoten, deze vaardigheid alsnog aanleren?

“Er zijn trainingen voor, zoals vanuit het SIR Institute for Pharmacy Practice en Policy in Leiden. Ga in een groep bij elkaar zitten, duik in een casus en leer van elkaars inzichten. Bij ziekenhuisapothekers is deze werkvorm gebruikelijker, maar laat dit ook gemeengoed worden bij openbaar apothekers: echt inhoudelijk reflecteren op casuïstiek. En idealiter betrek je er dan ook andere zorgverleners bij, zoals huisartsen.”

Lees meer over: