Kort gebruik glucocorticoïden blijft optie bij beginnende RA

Patiënten met recent gediagnosticeerde reumatoïde artritis kunnen, ondanks een negatief advies in de Amerikaanse richtlijn, glucocorticoïden krijgen als overbruggingstherapie. Dat blijkt uit het proefschrift van Lotte van Ouwerkerk, aios reumatologie bij het Alrijne Ziekenhuis. Zij promoveerde begin 2024 aan de Universiteit Leiden.

Glucocorticoïden (GC) zijn veelgebruikte middelen bij RA. Met name bij recent gediagnosticeerde RA worden ze vaak ingezet als overbruggingstherapie, tot de langzamer werkende DMARDs, zoals methotrexaat, actief worden. De consensus is om de overbruggingstherapie (bridging) met GC zo kort mogelijk te houden in verband met de kans op bijwerkingen.

Amerikaanse richtlijn

In 2021 actualiseerde de ACR (American College of Rheumatology) de behandelrichtlijn voor RA. Daarin wordt bridging met GC bij recent gediagnosticeerde RA afgeraden. De auteurs noemen de mogelijke bijwerkingen daarvoor als belangrijkste reden, omdat veel patiënten langer GC gebruiken dan vooraf de bedoeling was. In de ACR-richtlijn is deze aanbeveling gebaseerd op expert opinions zonder beschikbaar wetenschappelijk bewijs. In de Europese richtlijn, die dit jaar door de EULAR is vernieuwd, staat nog steeds dat GC kunnen worden voorgeschreven tot de DMARD werkt.

GC kunnen inderdaad langer gebruikt worden dan de bedoeling is, geeft Lotte van Ouwerkerk toe. “GC werken vaak goed en snel, en het kan lang duren voor DMARDs aanslaan. Sommige mensen gebruiken GC dus langer.” De auteurs van de Amerikaanse richtlijn vielen over het feit dat patiënten misschien wel nooit meer van GC afkomen. “Hoe langer je deze middelen gebruikt, des te groter de kans op mogelijk gevaarlijke bijwerkingen. De voordelen zouden niet opwegen tegen de nadelen.”

“De mate waarin bijwerkingen bij langer gebruik van GC voorkomen is lastig te bepalen”

Literatuuronderzoek

Van Ouwerkerk en haar collega’s besloten op zoek te gaan naar onderbouwend bewijs. Uit een systemisch literatuuronderzoek onder observationele studies en trials bleek dat er niet veel onderzoek is gedaan naar bridging met GC. “De ACR erkent zelf al dat er weinig bewijs is voor hun bewering, en dat hun bewering is gebaseerd op expert opinions. Daar kwamen wij ook achter. De data zijn er misschien wel, maar niet in de artikelen beschreven.”

Van Ouwerkerk besloot daarom de coördinatoren van alle trials die in aanmerking kwamen voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag te benaderen voor de ruwe data. Uiteindelijk reageerden er daar 7 van. Zo kon zij de data van 1653 patiënten met RA of een voorstadium samenbrengen in een database. Uit een analyse bleek dat het mogelijk is om met GC te stoppen na bridgingtherapie, en dat de kans van ongoing use klein is. “Mensen blijken best goed met de therapie te kunnen stoppen,” zegt Van Ouwerkerk. “Daaruit blijkt wat ons betreft dat de vrees van de Amerikanen ongegrond is.”

Confounding by indication

In de Europese behandelrichtlijn voor RA heeft altijd gestaan dat GC kunnen worden gebruikt als bridgingtherapie naast een DMARD. De aanbevelingen van de Amerikaanse richtlijn zijn niet overgenomen. Er is wel een kanttekening om het gebruik binnen drie maanden af te bouwen, omdat nog steeds niet duidelijk is wat de langetermijneffecten van GC zijn. Dat heeft mede te maken met confounding by indication: een fenomeen dat vaker bij observationele studies naar voren komt. “Mensen in deze studies worden niet gerandomiseerd maar gevolgd,” legt Van Ouwerkerk uit. “Daardoor is er geen willekeurige verdeling van patiënten en ontstaan verschillen tussen patiëntengroepen waarvoor je niet kunt corrigeren.”

Gerandomiseerde klinische trials naar de langetermijneffecten van GC duren te lang en zijn daarom te duur, waardoor een goede onderzoeksmethode ontbreekt om eventuele bijwerkingen op de lange termijn toe te schrijven aan GC. Van Ouwerkerk is daarom voorstander van het ontwikkelen van meer methodologische statistiek om die confounding by indication te lijf te gaan. “We zijn nu eenmaal gebonden aan observationele studies. Ik geloof wel dat er bijwerkingen zijn, maar de mate waarin die voorkomen is lastig te bepalen.”

“Het is mogelijk dat we in de toekomst meteen een biological of tsDMARD voorschrijven”

Toekomst

De hoeksteen van een RA-behandeling is en blijft voorlopig een DMARD, met name methotrexaat, in combinatie met GC, zegt Van Ouwerkerk. Toch ziet zij brood in het eerder kunnen behandelen van RA en voorkomen dat de aandoening chronisch wordt. “Het is mogelijk dat we in de toekomst methotrexaat overslaan en mensen met ernstige klachten meteen een biological of tsDMARD voorschrijven als reset van het immuunsysteem. De biological kan ervoor zorgen dat je de ziekte de kop indrukt. Dat zou ervoor zorgen dat je überhaupt geen GC meer nodig hebt, behalve bij een flare. Maar dat gaat nog jaren duren.”

Voorlopig kunnen behandelaars met een gerust hart GC voorschrijven als bridgingtherapie, zegt Van Ouwerkerk. “Dat is de conclusie die uit mijn onderzoek naar voren komt. Wij ondersteunen de Amerikaanse richtlijn niet. Wat mij betreft hoeven reumatologen niet bang te zijn om dit middel voor te blijven schrijven, wel met de intentie om de behandeling zo kort mogelijk te houden.”

Lees meer over: