Kritische kanttekeningen bij NEJM-publicatie naar effect van bypass

Redactioneel

16 december 2020

Gewichtsverlies zou volgens een studie die recent in het NEJM verscheen¹ het belangrijkste mechanisme zijn waarmee maagbypass de glucosehomeostase verbetert bij patiënten met type 2-diabetes mellitus (T2DM) en overgewicht. In een ingezonden brief² staat dat deze conclusie voorbarig is gezien de beperkingen en bevindingen van deze studie.

Enkele eerdere studies hebben gesuggereerd dat Roux-en-Y-maagbypass bij T2DM-patienten therapeutische effecten heeft op de metabole controle die onafhankelijk zijn van het gewichtsverlies.

Effecten van gewichtsverlies

In deze studie is geëvalueerd welke factoren van invloed zijn op de glucoseregulatie bij 22 patiënten met obesitas en diabetes die na een maagbypass (operatiegroep) of alleen een dieet (dieetgroep) zijn afgevallen. Gewichtsverlies ging gepaard met een toename van de gemiddelde onderdrukking van de glucoseproductie ten opzichte van baseline. Om precies te zijn, waren deze effecten in de dieet- en operatiegroep respectievelijk 7,04 en 7,02 μmol per kilogram vetvrije massa per minuut. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen.
In deze studie waren de metabole voordelen van maagbypassoperaties en dieet vergelijkbaar. De onderzoekers concluderen dat deze voordelen klaarblijkelijk gerelateerd zijn aan het gewichtsverlies zelf, zonder duidelijke klinisch relevante effecten die onafhankelijk zijn van het gewichtsverlies.¹

Ingezonden brief

In een brief worden enkele argumenten beperkingen van deze studie genoemd. Ten eerste is T2DM een heterogene ziekte. Daardoor zijn kleine, niet-gerandomiseerde studies waarin de deelnemende patiënten niet zijn gematcht op basis van hun ziekte-ernst bij aanvang, zoals het geval is voor dit onderzoek, vatbaar voor vertekening.
Daarnaast gebruikten de deelnemers die een maagbypass ondergingen, zelfs meer medicijnen en hadden gemiddeld genomen een hogere nuchtere insulineconcentratie en een lagere adiponectineconcentratie dan patiënten in de dieetgroep. Deze bevinding wijst volgens de briefschrijvers op verschillen in ziekte-ernst, pathofysiologie of beide.
Een andere beperking van deze studie is dat tijdens de interventie octreotide is gebruikt. Dat middel blokkeert de afgifte van darmhormonen en andere gastro-intestinale mechanismen. Het gebruik van octreotide zou de gewichtsonafhankelijke effecten van maagchirurgie tenietgedaan kunnen hebben.²

Andere beperkingen

Het nuttigen van een zeer caloriearm dieet resulteert in het snel verdwijnen van een postprandiale hyperglycemie. Met dit dieet duurt het echter langer dan na een maagbypass om het lichaamsgewicht met 18% te verminderen. Zo kan een langere blootstelling aan verminderde glucotoxiciteit in de dieetgroep in vergelijking met de operatiegroep invloed hebben gehad op de bètacelfunctie en insulinegevoeligheid, wat de belangrijkste uitkomstmaten waren.
Een laatste beperking die in deze brief wordt genoemd, is het feit dat een maagbypass gepaard gaat met klinisch relevante en duidelijke veranderingen in kritische mechanismen van glucosemetabolisme, waaronder darmhormonen, galzuren, aminozuren met vertakte ketens, microbiota en piekrespons van insuline onder invloed van een maaltijd. Het valt te bediscussiëren of deze effecten onafhankelijk zijn van het gewicht. Deze mogelijkheid kan niet genegeerd worden.²

Referentie :
1. Yoshino M, Kayser BD, Yoshino J, et al. Effects of diet versus gastric bypass on metabolic function in diabetes. N Engl J Med 2020;383:721-732. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32813948/
2. Rubino F, Cohen RV. Effect of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes. N Engl J Med 2020; 383:2390-2394. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2030030