Kwaliteits­verbeter­ingen van de prostaat­ectomie

In zijn recente proefschrift beschrijft arts-onderzoeker Hans Veerman enkele resultaten van het kwaliteitsverbeterprogramma van het Prostaatkankernetwerk Nederland. Die blijken niet gering: zo komen onder andere het gebruik van een 3-D model op basis van een MRI-scan van de prostaat, het tegengaan van blaaskramp na de operatie, en een consensus over het opmeten van de ‘membraneuze urethralengte’ naar voren. “Het kwaliteitsverbeterprogramma blijkt zeer effectief.”

Prostaatectomie is een van de hoekstenen van de behandeling van prostaatkanker. Tegenwoordig gebeurt dit meestal via een robot-geassisteerde laparoscopische ingreep (RALP). “Het ultieme doel daarbij is de tumor in zijn geheel te verwijderen – zodat de kans op terugkeer van de ziekte minimaal is – en tevens complicaties, met name blijvende urine-incontinentie en/of erectiele dysfunctie, te voorkomen”, vertelt Hans Veerman. De anatomie maakt het echter lastig dat doel te bereiken: de prostaat omgeeft een deel van de urethra, en de zenuwbanen en bloedvaten die betrokken zijn bij urine-continentie omgeven de prostaat. De operatie is laveren tussen Scylla en Charybdis.

12 ziekenhuizen

De beste weg om dichter bij het ideale doel te komen, is de uitkomsten van iedere RALP te registreren, te evalueren en op basis daarvan de uitvoering waar mogelijk aan te passen. Hierna volgt een nieuwe cyclus van registreren, evalueren en aanpassen. “Een dergelijk kwaliteitsverbeterprogramma is enkele jaren geleden ingevoerd binnen het Prostaatkankernetwerk Nederland. Dit netwerk omvat 12 ziekenhuizen in de regio Noord-Holland en Flevoland voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker. Voor mijn promotieonderzoek heb ik me gericht op de kwaliteit van de RALP, die bij alle patiënten uit het netwerk wordt uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek. Maandelijks heb ik met de betrokken specialisten de uitkomsten van alle ingrepen besproken en hebben we gezamenlijk voorstellen tot verbeteringen gedaan. Verbeteringen die, zoals gezegd, moeten leiden tot een zo radicaal mogelijke verwijdering van de tumor en zo min mogelijk complicaties van de ingreep.”

3-D model

Deze continue verbetercyclus heeft inmiddels geleid tot diverse verbeteringen in zowel de pre-, peri- als post-operatieve fase van de RALP. Veerman, inmiddels werkzaam als anios op de afdeling urologie van het Amsterdam UMC: “In de pre-operatieve fase is het heel belangrijk dat de uroloog een goed beeld krijgt van waar de tumor zich in de prostaat bevindt en hoe dicht de tumor zich bij de zenuwbanen rondom de prostaat bevindt. Hoe beter dat beeld, des te beter is in te schatten hoe groot de kans is op beschadiging van de zenuwen bij het volledig verwijderen van de tumor of – omgekeerd – hoe groot de kans is dat er tumorrest achterblijft bij een zenuwsparende operatie.” In zijn proefschrift beschrijft Veerman dat het mogelijk is op basis van de standaard (2-D) MRI-scan van de prostaat een virtueel 3-D model van de prostaat te maken. “Met dit 3-D model waren de urologen beter in staat aan te geven of een zenuwsparende operatie mogelijk was en, zo ja, hoe zij de zenuwsparende operatie dan het beste konden uitvoeren.”

“Nadat consensus werd bereikt over de interpretatie van de MRI-scan, was het verschil tussen de metingen verdwenen”

Consensus

Een andere verbetering is de consensus over het meten van de MUL, de membraneuze urethralengte. “De MUL is een onafhankelijke voorspeller voor het ontstaan van blijvende urine-incontinentie na de ingreep. Hoe groter de MUL, des te kleiner de kans op incontinentie.” Om die kans per patiënt goed te kunnen inschatten is het nodig de MUL betrouwbaar te kunnen meten. “In de evaluatie bleek dat er verschil was tussen de radiologen in uitkomst van het meten van de MUL op basis van de MRI-scan. Nadat zij de mogelijke oorzaken hiervan hadden besproken en er consensus werd bereikt over hoe de MRI-scan het beste geïnterpreteerd kan worden, was dit verschil verdwenen.”

Minder blaaskramp

Het cyclische kwaliteitsverbeterprogramma heeft ook geleid tot een sterke afname van een tijdelijke complicatie na de RALP, de katheter-gerelateerde blaaskramp. “Bijna driekwart van de patiënten heeft na de operatie last van blaaskramp. Daardoor worden ze erg onrustig. We hebben achtereenvolgens, in acht cohorten van 50 patiënten, diverse vormen van preventie getest en geëvalueerd. Injecties in de blaas met het anestheticum ropivacaïne aan het einde van de operatie, bleken uiteindelijk het beste te werken. Dit leidde tot een halvering van de incidentie van blaaskramp waarbij bovendien de ernst van de blaaskramp afnam.”

“Belangrijk is dat alle betrokkenen bereid zijn samen te werken en openheid te geven over hun eigen prestaties”

Zeer effectief programma

Al met al, stelt Veerman, heeft zijn onderzoek niet alleen geleid tot concrete verbeteringen in de kwaliteit van de RALP maar toont het ook aan dat de gevolgde weg daarbij – een cyclisch toegepast kwaliteitsverbeterprogramma – zeer effectief is. “Belangrijk voor het slagen van deze aanpak is wel dat alle betrokkenen bereid zijn samen te werken en openheid te geven over hun eigen prestaties. Vervolgens moet je goede afspraken maken over wie er wel en wie niet inzage krijgt in de gepresteerde gegevens. Het uiteindelijke doel is namelijk niet mensen aan te wijzen die minder goed presteren; het doel is de algehele kwaliteit van het team te verbeteren.”

Referentie: Veerman H. Improving the surgical care of prostate cancer patients through reflection on clinical data. PhD-Thesis – Research and graduation internal, Vrije Universiteit Amsterdam]. https://doi.org/10.5463/thesis.206

Lees meer over: