Littekenvorming voorspelt overlijdensrisico door niet-ischemische cardiomyopathie

Redactioneel

12 april 2021

Myocardiaal litteken is een geschikte marker om het overlijdensrisico van patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie te voorspellen. Daarom vinden de onderzoekers van deze prospectieve, longitudinale studie dat de beoordeling van myocardiaal litteken opgenomen zou moeten worden in de selectiecriteria voor een ICD-plaatsing.

Patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie die als gevolg van littekenvorming een ventriculaire tachycardie ontwikkelen, hebben een toegenomen overlijdensrisico. De behandeling van deze ritmestoornis in deze setting is behoorlijk uitdagend.

ICD’s, medicatie of ablatie

Hoewel implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD’s) levensreddend zijn, hebben ze geen invloed op het aritmogene substraat. Daardoor worden recidieven niet voorkomen. Anti-aritmica hebben een suboptimale werkzaamheid en kunnen aanzienlijke bijwerkingen veroorzaken.

Momenteel worden meer patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie verwezen voor een ablatie van de ventriculaire tachycardie. Dit kan een betere behandeloptie zijn dan een ICD of medicatie. Er zijn echter weinig gegevens over de werkzaamheid van een dergelijke ablatie bij patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie.
Door een bijkomende epicardiale mapping en ablatie neemt het recidiefrisico significant af bij patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie. Bovendien waren de uitkomsten beter wanneer bij de ablatie alle afwijkende potentialen in het litteken verdwijnen.

Groot cohort

Niet-ischemische cardiomyopathie is een belangrijke oorzaak van verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF) en gaat als gevolg van progressief hartfalen en hartritmestoornissen gepaard met een hoog overlijdenrisico. De aanwezigheid van myocardiaal litteken op de cardiovasculaire MRI-scan geldt steeds meer als een risicomarker voor ongunstige uitkomsten. Desalniettemin blijft de linkerventrikeldisfunctie de basis om te bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor primaire profylaxe met een ICD.

In een groot cohort van ruim duizend opeenvolgende patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie is het verband tussen LVEF en myocardiaal litteken enerzijds en de mortaliteit op de lange termijn en wijze van overlijden anderzijds geëvalueerd. De uitkomsten verschenen onlangs in Circulation.

Gedurende de mediane follow-up van 5,2 jaar overleden 277 patiënten (27%). Een LVEF van ≤ 35% en de aanwezigheid van littekens toonden een krachtig verband met de all-cause mortaliteit (log-rank test p-waarden: respectievelijk p = 0,002 en P <0,001) en hartdood (respectievelijk p = 0,001 en p < 0,001).
Terwijl de aanwezigheid van littekens een krachtig verband toonden met plotse hartdood (p = 0,001), was er geen significant verband tussen een LVEF van ≤ 35% en het risico op plotse hartdood (p = 0,57). Bij multivariabele analyse bleken de LVEF en de aanwezigheid van littekens onafhankelijke risicomarkers voor de all-cause mortaliteit en hartdood.

LVEF versus litteken

De toevoeging van LVEF leverde een incrementele prognostische waarde op, maar een onbeduidende verbetering van de discriminatie door C-statistiek voor de all-cause mortaliteit en hartfalen. Bovendien had de LVEF geen incrementele prognostische waarde voor plotse hartdood. Ook in een aanvullende analyse resulteerde de toevoeging van LVEF niet in significante verbeterde voorspelling van de all-cause mortaliteit (11,0%), hartdood (9,8%) of plotse hartdood (7,5%). Daarentegen resulteerde de toevoeging van littekenuitbreiding wel in een significante verbetering van de herclassificatie van 25,5% voor de all-cause mortaliteit, 27,0% voor hartdood, en 40,6% voor plotse hartdood.

Referentie: Klem I, Klein M, Khan M, et al. Relationship of LVEF and Myocardial Scar to Long-Term Mortality Risk and Mode of Death in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. Circulation. 2021;143:1343-1358. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048477, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33478245/