Medicatie bij dialyse is complex: meer ‘nierapothekers’ nodig

Medicatiegebruik bij patiënten die nierdialyse ondergaan is complex. Omdat van veel geneesmiddelen nog weinig bekend is over de effectiviteit bij deze patiënten, ziet apotheker Ciske van den Oever het als haar missie om hiernaar onderzoek te doen. In het Franciscus Gasthuis & Vlietland in Rotterdam verzorgt ze de medicatiebegeleiding van patiënten die dialyseren.

Apotheker Ciske van den Oever is gespecialiseerd in de farmacotherapeutische begeleiding van patiënten met nierfalen die dialyse ondergaan. Ze is een van de weinige apothekers in Nederland die in dit vakgebied thuis is. Ze werkt inmiddels al twintig jaar in het Franciscus Gasthuis & Vlietland in Rotterdam en overlegt regelmatig met nefrologen over aanpassing van de medicatie bij deze patiënten. Ze ging na haar afstuderen als apotheker in dit ziekenhuis aan de slag op het moment dat de poliklinische apotheek verhuisde naar de centrale hal van het ziekenhuis. “Deze apotheek werd speciaal opgericht om patiënten in het dialysecentrum van medicatie te voorzien en hen hierin te begeleiden. Wij hebben het grootste dialysecentrum in Nederland, met ongeveer 250 patiënten die enkele keren per week hemodialyse ondergaan. Op afstand begeleiden we ook nog eens 55 mensen die thuis peritoneale dialyse ondergaan.”

Complex

Bij patiënten met nierfalen in het eindstadium die dialyseren is het lichaam op veel punten ontregeld. Door de verminderde nierfunctie kan bijvoorbeeld anemie ontstaan. Verder is de bothuishouding ontregeld, is de uitscheiding van afvalstoffen en geneesmiddelen veranderd, is het cardiovasculaire systeem ontregeld en is de fosfaatuitscheiding via de nieren verminderd. Al deze ontregelingen maken het medicatiegebruik bij dialyse buitengewoon complex, aldus Van den Oever.

“Omdat het ‘gedrag’ van geneesmiddelen bij patiënten met nierfalen die dialyseren ingewikkeld is, worden deze patiënten meestal uitgesloten van klinische studies naar nieuwe geneesmiddelen. Daarom weten we vaak niet goed hoe medicatie bij hen werkt. Is het bijvoorbeeld nog zinvol om een statine of een cumarinederivaat te geven aan iemand die gestart is met dialyse? De levensverwachting van die patiënten is immers beperkt. Ongeveer een vijfde van de 65-plussers die met dialyse starten leeft na vijf jaar nog.”

“Patiënten die dialyseren hebben opvallend vaak lage gezondheidsvaardigheden”

Fosfaatbinder

Omdat er zo weinig bekend is over medicatiegebruik bij dialysepatiënten, besloot Van den Oever hier meer onderzoek naar te doen. Inmiddels heeft ze een aantal wetenschappelijke artikelen gepubliceerd, die ze ook opneemt in haar proefschrift, waarop ze later dit jaar verwacht te promoveren. Een van haar onderzoeken gaat over lage gezondheidsvaardigheden van dialysepatiënten.¹

“Patiënten die dialyseren hebben opvallend vaak lage gezondheidsvaardigheden; ze hebben moeite met lezen en schrijven, met het opzoeken van informatie over hun aandoening en met het stellen van de juiste vragen. Ook vinden ze het vaak moeilijk om hun medicatie goed in te nemen. Zo is het belangrijk om een fosfaatbinder tijdens het eten in te nemen om het fosfaat uit de voeding te binden. Zo blijft de fosfaatconcentratie in het bloed binnen de perken. In de praktijk vergeten dialysepatiënten dit nogal eens. Uit mijn onderzoek blijkt dat meer dan 80% van de patiënten moeite heeft met het begrijpen en toepassen van informatie over fosfaatbinders.”

Hemoglobinewaarde

Een ander onderzoek betreft het correct doseren van erytropoëtine en ijzer om de hemoglobineconcentratie in het bloed op peil te houden. “De hemoglobinewaarde moet niet te hoog worden, omdat dit het risico op bijvoorbeeld trombose verhoogt, maar ook niet te laag, omdat dan een transfusie nodig is en dit leidt tot een lagere kwaliteit van leven. Als apothekers de dosering van erytropoëtine en ijzer bij dialysepatiënten strak monitoren dan ligt de hemoglobinewaarde vaker in het streefgebied dan wanneer nefrologen dit zelf doen, zo bleek uit mijn onderzoek. Dit betrof een gerandomiseerde en gecontroleerde studie bij 200 patiënten uit ons dialysecentrum.”

Therapietrouw

Verder is therapietrouw een grote uitdaging bij patiënten die dialyseren. “Ze gebruiken vaak een stuk of twaalf geneesmiddelen, nog los van de dialysemedicatie. Hoe meer medicatie iemand gebruikt, hoe groter de kans dat er iets niet goed gaat met innemen. Bij patiënten die fosfaatbinders gebruiken en bij wie hun fosfaatspiegel nog te hoog is, hebben nefrologen vaak de neiging om maar wat extra tabletten van de fosfaatbinder voor te schrijven. Maar patiënten gebruiken die vaak toch niet trouw, waardoor extra voorschrijven geen zin heeft.

Dat bleek ook uit een van mijn onderzoeken. Het aantal tabletten van fosfaatbinders kon door een interventie door de apotheker – waarbij de dosis van fosfaatbinders verlaagd werd en tegelijkertijd barrières voor therapietrouw werden besproken – terug van 8,8 naar 5,8 per dag, terwijl de fosfaatspiegel gelijk bleef. Dat laat zien dat er nog veel winst te behalen is.”

Eerste lijn

Haar collega-apothekers in de eerste lijn drukt ze op het hart om de therapietrouw bij patiënten met een verminderde nierfunctie en een eGFR <50 ml/min per 1,73 m² goed in de gaten te houden. “Gebruikt iemand trouw de voorgeschreven ACE-remmer en SGLT-2-remmer? Deze geneesmiddelen remmen de achteruitgang van de nieren. Wees daarbij ook alert op lage gezondheidsvaardigheden. Is er aandacht voor de ‘sick days’, momenten waarop uitdroging op de loer ligt, zoals hete dagen of ernstige diarree?”

Van den Oever besluit: “Verder kunnen apothekers bij vragen altijd contact met me opnemen. Medicatie bij dialyse is nu eenmaal erg complex. Eigenlijk zou elke patiënt met een verminderde nierfunctie een beroep moeten kunnen doen op een ‘nierapotheker’. Er is behoefte aan meer van deze apothekers.”

Referenties:
1. Van den Oever FJ, Vasbinder EC, Schrama YC et al. Medication-related health literacy in patients on hemodialysis assessed with the RALPH interview guide. Patient Educ Couns. 2025 Jun 1;138:109203.
2. Van den Oever FJ, Heetman-Meijer CFM, Birnie E et al. A pharmacist-managed dosing algorithm for darbepoetin alfa and iron sucrose in hemodialysis patients: A randomized, controlled trial. Pharmacol Res Perspect. 2020 Aug;8(4):e00628. 

Lees meer over: