Meer bewijs voor eerstelijnsbehande­ling pulmonale sarcoïdose

Prednison is sinds 1951 de standaard eerstelijnsbehandeling voor pulmonale sarcoïdose, ondanks beperkt bewijs dat dit daadwerkelijk de beste optie is. Methotrexaat, dat wordt aanbevolen als tweedelijnsbehandeling, heeft mogelijk minder bijwerkingen, maar de werkingsduur is trager. De Nederlandse PREDMETH-studie die longarts i.o. Vivienne Kahlmann van het Erasmus MC heeft uitgevoerd, geeft meer helderheid. “Onze studie laat zien dat eerstelijnsbehandeling met methotrexaat even effectief is als prednison.”

Sarcoïdose is een zeldzame aandoening; in Nederland zijn er ongeveer negenduizend patiënten. “De huidige standaard eerstelijnsbehandeling voor pulmonale sarcoïdose is prednison”, vertelt Vivienne Kahlmann die de PREDMETH-studie in het kader van haar promotietraject uitvoerde. “Methotrexaat is een tweedelijnsbehandeling en wordt voorgeschreven wanneer prednison onvoldoende werkt of niet goed verdragen wordt. Bij patiënten met een relatieve contra-indicatie voor prednison, zoals diabetes mellitus, wordt methotrexaat ook voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling. Bij deze groep patiënten zien we goede resultaten en lijkt methotrexaat minder bijwerkingen te geven. Daarom leek het ons, in de zoektocht naar betere behandelopties voor sarcoïdose, een logische keuze om methotrexaat en prednison in de eerste lijn met elkaar te vergelijken.”

Goede samenwerking

Aan de studie deden zeventien centra mee, verspreid over heel Nederland. “Daarbij was het mooi om te zien dat ook omliggende ziekenhuizen patiënten actief naar de deelnemende centra verwezen”, zegt Kahlmann. Hierdoor was het mogelijk om een uniek cohort van in totaal 138 patiënten te includeren die nog niet eerder waren behandeld voor pulmonale sarcoïdose, maar die wel een duidelijke behandelindicatie hadden. Zij werden in een ratio 1:1 gerandomiseerd tussen behandeling met prednison of methotrexaat gedurende 24 weken. “De primaire uitkomstmaat was de verandering in longfunctie na deze 24 weken. Daarnaast keken we onder meer naar kwaliteit van leven, longklachten, biomarkers en de ervaringen van patiënten.”

“Prednison werkt sneller, methotrexaat geleidelijker, wat bij sarcoïdose geen groot probleem is”

Vergelijkbaar effect op FVC

De resultaten van de PREDMETH-studie laten zien dat methotrexaat even goed werkt als prednison in het verbeteren van de geforceerde vitale capaciteit (FVC). “Wel zagen we dat prednison sneller effect had op de FVC”, zegt Kahlmann. “Na vier weken was de FVC in de prednisongroep al met zo’n 6% toegenomen, terwijl de verbetering bij methotrexaat geleidelijker verliep.” Omdat sarcoïdose meestal niet plotseling verergert, is dat volgens haar geen groot probleem. “Het is een chronische ziekte zonder acute opvlammingen, dus vaak kunnen we wachten tot methotrexaat effect heeft. Wat wel opvallend was: de patiënten zelf rapporteerden na vier weken al een verbetering van hun longklachten, ook in de methotrexaatgroep.”

Voorbijgaande aard

Het totaal aantal bijwerkingen was gelijk in beide groepen, maar de bijwerkingen in de methotrexaatgroep waren vaker van voorbijgaande aard. Bovendien verschilde de aard van de bijwerkingen: bij prednison ging het voornamelijk om gewichtstoename, slapeloosheid en een toegenomen eetlust, terwijl bij methotrexaat misselijkheid, vermoeidheid en levertestafwijkingen het vaakst optraden.

“Opmerkelijk was dat we in de prednisongroep na 16 weken een daling zagen in de kwaliteit van leven”

Thuismonitoring

De secundaire uitkomstmaten lieten een vergelijkbaar beeld zien als de uitkomsten voor FVC. Kahlmann: “Daarbij was het wel opmerkelijk dat we bij patiënten in de prednisongroep na een initiële toename in kwaliteit-van-levenscores, na zestien weken een daling van deze scores zagen. Dat kunnen we nu nog niet goed verklaren. Misschien spelen bijwerkingen mee of het afbouwschema van prednison, waardoor patiënten toch weer klachten ervaren. Over een of twee jaar, als we deze patiënten langer hebben gevolgd, weten we daar hopelijk meer over.”

Binnen de studie werd ook thuismonitoring ingezet, iets dat nog niet veel gedaan is bij sarcoïdose. Hierbij konden patiënten klachten en bijwerkingen doorgeven via een app en ook wekelijks thuis hun longfunctie blazen. “Patiënten waren heel positief over de thuismonitoring”, aldus Kahlmann. “Bovendien leveren die wekelijkse longfunctiemetingen waardevolle data op over wanneer het maximale effect van een behandeling wordt bereikt.” Daarnaast geven de biomarkeranalyses die nu nog uitgevoerd worden mogelijk meer inzicht in welke patiënten goed zullen reageren op een behandeling. En omdat de PREDMETH-populatie zo’n uniek cohort betreft, is inmiddels besloten de follow-up te verlengen tot tien jaar, om ook langetermijneffecten in kaart te kunnen brengen.

Wanneer welk middel kiezen

Op basis van de resultaten van de PREDMETH-studie pleit het onderzoeksteam ervoor om methotrexaat naast prednison als eerstelijnsbehandeling van pulmonale sarcoïdose op te nemen. “Gezamenlijke besluitvorming is dan essentieel voor het kiezen van de best passende behandeling”, benadrukt Kahlmann. “Kiest iemand liever voor een sneller effect ondanks het grotere risico op gewichtstoename en andere bijwerkingen, dan is prednison geschikt. Kan het iets rustiger aan en wil iemand minder kans op chronische bijwerkingen, dan is methotrexaat een goede optie. Een andere mogelijkheid is het kortdurend combineren van prednison en methotrexaat, met als doel de prednison snel af te bouwen.”

Referentie: Kahlmann V, Janssen Bonás M, Moor CC, et al. First-line treatment of pulmonary sarcoidosis with prednisone or methotrexate. N Engl J Med. 2025;393:231-42.

Lees meer over: