Meer plaats voor duizelig­heid bij de neuroloog

Neurologen zouden meer kennis moeten nemen van duizeligheid, vindt Meinie Seelen, neuroloog bij Gelre Ziekenhuizen en het Apeldoorns Duizeligheidscentrum. “Door je te verdiepen in duizeligheid kom je meer te weten over de functie van de evenwichtsorganen. Die kennis maakt het ziektebeeld concreter en daardoor interessanter en inzichtelijker. Onbekend maakt onbemind.”

Duizeligheid is een klacht die vaak wordt gehoord in de spreekkamer, en die veel mogelijke oorzaken kent. Maar hoewel duizeligheid vaker dan gedacht een neurologisch substraat heeft, is het geen geliefd onderwerp in de spreekkamer.

Anamnese

“Slechts het topje van de ijsberg wordt doorverwezen”, zegt Meinie Seelen, neuroloog in het Gelre Ziekenhuis en het Apeldoorns Duizeligheidscentrum. “Omdat duizeligheid zoveel oorzaken kent en voor iedere patiënt anders is, is het noodzakelijk om bij de anamnese te bepalen hoe de patiënt diens klachten omschrijft. Die klachten kunnen een aanwijzing geven voor onderliggend lijden.” Onderzoek wijst uit dat het omschrijven van duizeligheidsklachten voor veel patiënten moeilijk is. “Zo’n 70% blijkt er moeite mee te hebben”, zegt Seelen. “Daarom is het goed om niet alleen uit te gaan van de omschrijving van de patiënt. Als het type duizeligheid niet bij een diagnose past, neem ik dat vaak niet mee als belangrijkste kenmerk.”

Vijf vragen

Bij de anamnese vraagt Seelen naar chronische duizeligheid aan de hand van vijf vragen: aard, beloop (aanvallen of continu), duur (minuten, uren, dagen), uitlokkende factoren (hoofdbewegingen, opstaan, prikkels van buiten, inspanning) en begeleidende symptomen (gehoorverlies of oorsuizen, hoofdpijn, hartkloppingen, benauwdheid, dubbelzien of coördinatiestoornissen). Uiteraard zijn medicijngebruik en voorgeschiedenis ook van belang. “Zo weet je al snel welke kant je op moet denken voor een differentiaaldiagnose.”

“Omdat PPPD pas een paar jaar als zodanig wordt benoemd, is de behandeling nog niet overal bekend”

Acute duizeligheid

Bij acute duizeligheid gelden andere regels. Als er sprake is van plotselinge duizeligheid samen met misselijkheid en braken, kan de oorzaak liggen bij het evenwichtsorgaan of kan er sprake zijn van een beroerte van de kleine hersenen. “Voor huisartsen en neurologen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen deze oorzaken”, zegt Seelen. “Het stellen van de juiste diagnose is essentieel. Gelukkig wordt er naar deze vorm van duizeligheid veel onderzoek gedaan.”

PPPD

Op het gebied van chronische duizeligheid wordt tegenwoordig vaak de diagnose PPPD (persisterende positionele perceptieduizeligheid) gebruikt. Dit is een functionele duizeligheid die initieel wordt getriggerd door een andere (evenwichts)aandoening, zoals een neuritis vestibularis. Door een dergelijk (angstig) event ontstaat er een verstoorde prikkelverwerking. “Patiënten ervaren vaak een vrijwel continu aanwezig deinend of onstabiel gevoel, dat wordt verergerd door het maken van herhaaldelijke (hoofd)bewegingen of visuele prikkels zoals drukke patronen en bewegende beelden”, zegt Seelen. “Typisch hierbij is ook wel het zogenaamde supermarktsyndroom, waarbij mensen supermarkten vermijden omdat een bezoek de klachten uitlokt.”

Het is belangrijk je als behandelaar te realiseren dat de oorzaak van deze duizeligheid grotendeels ligt bij de prikkelverwerking, zegt Seelen. “Patiënten kunnen leren de prikkels te verwerken, bijvoorbeeld met behulp van vestibulaire revalidatie via een fysiotherapeut of met cognitieve gedragstherapie. Maar omdat dit ziektebeeld pas een paar jaar als zodanig wordt benoemd, is dit nog niet overal bekend.”

Ménière versus migraine

In het Apeldoorns Duizeligheidscentrum, waar Seelen werkt, komen veel patiënten met klachten die passen bij zowel de ziekte van Ménière als vestibulaire migraine. “De grote uitdaging voor ons is om dat onderscheid te maken”, zegt Seelen. “Beide kenmerken zich met aanvallen die uren kunnen duren met hevige draaiduizeligheid, misselijkheid en braken.” Bij Ménière is er sprake van oorsuizen en gehoorverlies, dat in kaart kan worden gebracht met een audiogram. Vestibulaire migraine kenmerkt zich door migraneuze kenmerken, zoals hoofdpijn, auraverschijnselen en verergering van klachten door blootstelling aan licht en geluid, waarbij er vaak ook een voorgeschiedenis van ‘klassieke’ migraine is.

“Als er geen objectiveerbaar gehoorverlies is, bijvoorbeeld aan het begin van de ziekte, is er nog geen goede alternatieve aanvullende test beschikbaar om het onderscheid te maken tussen deze twee aandoeningen”, zegt Seelen. “Het onderscheid tussen deze twee aandoeningen is belangrijk voor zowel de prognose als de behandeling die de arts aanbiedt. Realiseer je daarom als neuroloog dat er overlap is in de symptomen en dat de diagnose soms lastig te stellen is, maar dat een goede diagnose belangrijk is voor de patiënt.”

“Vestibulaire migraine wordt nog niet door alle Nederlandse neurologen omarmd als diagnose”

Vestibulaire migraine

Hoewel voor Ménière in beperkte mate behandelopties beschikbaar zijn, zoals injecties met corticosteroïden achter het trommelvlies, is dat niet het geval bij vestibulaire migraine. “Dit ziektebeeld wordt nog niet door alle Nederlandse neurologen omarmd als diagnose, zeker niet altijd in de hoofdpijnneurologie”, zegt Seelen. “Mensen die primair migraine hebben melden zich eerder bij de hoofdpijnneuroloog. Mensen die primair duizeligheid ervaren leggen niet direct de link met migraine en presenteren zich eerder bij een duizeligheidscentrum. De link is voor patiënten niet direct duidelijk.”

Bovendien kunnen klachten in de tijd veranderen, zegt Seelen. “Sommige mensen lijden tussen hun twintigste en veertigste levensjaar aan migraine, maar ontwikkelen na de overgang pas vestibulaire migraine. Soms gebeurt dat dus ook na jaren aanvalsvrij te zijn geweest. Dat maakt het ook ingewikkeld om een diagnose te stellen.”

Toekomst

Seelen ziet in de toekomst een grotere taak voor de neuroloog weggelegd bij de diagnose van duizeligheid. “Het is en blijft geen ‘sexy’ onderwerp in de neurologie, terwijl je zoveel mensen kunt helpen die lijden aan deze klachten. Op het gebied van vestibulaire migraine, maar ook bij de uitval van evenwichtsorganen en PPPD laten we veel liggen. In lang niet ieder ziekenhuis verricht de neuroloog een VNG-onderzoek, terwijl duizeligheid en balansproblemen bij een deel van de patiënten te wijten zijn aan een dysfunctie van de evenwichtsorganen.”

“Alles waar je meer van weet wordt leuker”, zegt Seelen. “Door je meer te verdiepen in duizeligheid, of door vaker een VNG-onderzoek in te zetten, kom je meer te weten over de functie van de evenwichtsorganen. Die kennis maakt het ziektebeeld concreter en daardoor interessanter en inzichtelijker. Onbekend maakt onbemind.” Daarbij doet Seelen zelf een handreiking. “We hebben bij het Duizeligheidscentrum regelmatig plaats voor een aios in de neuro-otologie. Die kennis komt altijd van pas in de rest van je carrière. Je komt sowieso patiënten met duizeligheid tegen in je eigen praktijk.”

Lees meer over: