Messcherpe analyses naar chirurgie van cholangiocarcinoom

De behandeling van patiënten met een perihilair cholangiocarcinoom (PHC) is complex en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. De uitkomsten na chirurgie variëren wereldwijd enorm. Het promotieonderzoek van Lotte Francken was bedoeld om bij te dragen aan het verbeteren van de uitkomsten van patiënten met een PHC of intrahepatisch cholangiocarcinoom (IHC). 

Deel I van haar proefschrift beschrijft een aantal uitdagingen tijdens het diagnostische proces en de voorbereiding van een resectie. De preoperatieve bevestiging van de diagnose is een grote uitdaging bij patiënten met een cholangiocarcinoom. 

De expressie van het integrine ανβ6 bleek significant hoger in PHC-coupes dan in benigne en IHC-coupes. Dit integrine kwam niet tot expressie in alle tien onderzochte coupes van een hepatocellulair carcinoom (HCC) en de expressie bleek zwak in de IHC-coupes. De expressie van dit integrine lijkt dus niet onderscheidend tussen HCC en IHC, maar mogelijk wel een geschikte marker om onderscheid te maken tussen PHC en IHC en tussen PHC en benigne ziektes die lijken op PHC.

Vasculaire betrokkenheid

De volgende stap bij de diagnostiek van PHC is het beoordelen van de resectabiliteit. Door de anatomische locatie van PHC zorgt de vasculaire betrokkenheid van de arteria hepatica en vena porta vaak voor irresectabiliteit. Bij zo’n 40% van de patiënten die een exploratie ondergaan voor PHC, blijkt de tumor niet resectabel. 

Twee onafhankelijke radiologen uit Amsterdam beoordeelden in 42 CT-scans van patiënten die een exploratie ondergingen vanwege een PHC, de vasculaire betrokkenheid. Dit bleek lastig en minder betrouwbaar voor de arteria hepatica dan voor de vena porta. Deze bevinding onderstreept dat het beeld van invasie van de arteria hepatica op de CT-scan, tenzij geoccludeerd of gestenoseerd, een exploratie niet in de weg moet staan.

Vena porta embolisatie

Een belangrijke reden om patiënten een chirurgische exploratie te onthouden, is een ontoereikend volume of functie van de toekomstige restlever. Voor het bepalen van de functie van de toekomstige restlever wordt in het Amsterdam UMC gebruik gemaakt van hepatobiliaire scintigrafie (HBS). Bij een ontoereikend volume of functie van de toekomstige restlever kan gebruik worden gemaakt van vena porta embolisatie (VPE), om de kans op leverfalen na de operatie te verkleinen. 

Sinds januari 2016 wordt liberaler omgegaan met het toepassen van VPE. Het gebruik van VPE nam tussen 2000 en 2015 met 6% toe en in de jaren daarna (periode 2015-2019) met 32%. Tegelijkertijd daalde de mortaliteit van 16% naar 2% en het percentage patiënten met leverfalen van 20% naar 4%. Deze bevindingen wijzen erop dat er een belangrijke rol is weggelegd voor VPE, bedoeld om leverfalen en bijbehorende mortaliteit bij PHC-patiënten te voorkomen. 

Weinig entmetastasen

Biliaire drainage is bedoeld om icterus te behandelen en de conditie van de toekomstige restlever te verbeteren. Een potentieel nadeel van deze interventie is dat contaminatie van gal met tumorcellen zou kunnen optreden. In een retrospectieve serie van 171 patiënten die een resectie van PHC ondergingen, vond Franken dat bij twee patiënten (1,2%) entmetastasen ontstonden, ook al hadden beiden preoperatieve radiotherapie gekregen. Vanwege een lage incidentie en het gebrek aan bewijs voor het effect wordt preoperatieve radiotherapie tegenwoordig niet meer toegepast in het Amsterdam UMC.

Bij een kwart van de IHC-patiënten blijkt de tumor tijdens een exploratieve laparotomie niet resectabel. In een geselecteerde groep patiënten kan een stadiëringslaparoscopie irresectabele ziekte identificeren. In een retrospectieve studie van Franken was de ‘ware’ opbrengst, met optimale beeldvorming in acht nemend, van stadiëringslaparoscopie om irresectabel IHC te identificeren 20%. 

Uitkomsten van de behandeling 

Deel II van dit proefschrift evalueert de uitkomsten van de behandeling van PHC-patiënten. Door de ervaringen van de Amsterdamse chirurgen met verschillende perioperatieve benaderingen te delen en door belangrijke literatuur systematisch te bundelen, hopen ze bij te kunnen dragen aan het verbeteren van de behandeling.

Om de potentie van minimaal invasieve chirurgie voor PHC te onderzoeken, hebben Franken en collega’s een systematische literatuurstudie uitgevoerd. De meeste studies waren case reports en kleine case series. In één studie is een directe vergelijking gemaakt tussen 10 robot-geassisteerde en 32 open procedures. Minimaal invasieve chirurgie ging gepaard met een langere operatieduur en meer morbiditeit. Deze systematische literatuurstudie laat zien dat bij PHC, in tegenstelling tot bij andere hepatobiliaire maligniteiten, de implementatie van minimaal invasieve chirurgie nog in de kinderschoenen staat.

Irreversibele electroporatie

De ALPACA-studie is een fase I/II-pilotstudie naar de veiligheid en haalbaarheid van de behandeling met irreversibele electroporatie (IRE) bij 12 patiënten met lokaal gevorderd of recidief PHC. Er werden 11 CT-geleide percutane procedures en één echogeleide open procedure uitgevoerd. Alle procedures waren technisch succesvol. 

Ernstige complicaties traden op in zes van de 12 patiënten (50%). Drie patiënten ondervonden meerdere complicaties, waaronder twee arteria hepatica bloedingen, één vena porta trombose en één gallekkage. Er overleden geen patiënten binnen 90 dagen na IRE. Op basis van deze resultaten lijkt CT-geleide IRE veilig en haalbaar voor PHC-patiënten, maar moet bevestigd worden in grotere vergelijkende studies.

---

Bron: Lotte Franken. Naar een betere behandeling galwegkanker. Promotie Universiteit van Amsterdam, 3 juli 2020. https://dare.uva.nl/search?identifier=ee308373-7956-46e9-ac07-be89f75dd3aa

Lees meer over: