Minder curettages bij miskraam door combi misoprostol en mifepriston

Redactioneel

Marc de Leeuw

23 november 2022

De combinatie van misoprostol en mifepriston is effectiever bij de behandeling van een miskraam dan misoprostol alleen. Ook blijken de kosten hierdoor te dalen. Dat zijn de resultaten van onderzoek waarop Lotte Hamel recent promoveerde aan de Radboud Universiteit van Nijmegen.

Jaarlijks zijn er in Nederland ongeveer 10.000 vrouwen met een miskraam bij wie na een week wachten het lichaam het vruchtje niet spontaan afstoot. Behandeling met medicatie of een curettage is dan aangewezen. “Het nadeel van een curettage is het – zeer kleine – risico op complicaties, zoals bloeding en infectie. En meer specifiek voor deze ingreep: beschadiging van de baarmoederwand, de baarmoedermond en het syndroom van Asherman, oftewel verkleving van de baarmoederholte”, zegt Hamel, die in 2023 haar opleiding tot gynaecoloog gaat volgen in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. “Kiest een patiënt voor medicatie, dan bestaat de kans dat dit niet effectief is en een curettage alsnog nodig is. We wisten al dat bij een abortus provocatus de geneesmiddelcombinatie effectiever was dan enkel misoprostol. Daarom was de verwachting dat dit ook bij een niet-vitale zwangerschap beter zou werken. We wilden dit wel wetenschappelijk toetsen.”

“De verwachting was dat de combinatie van misoprostol en mifepriston- net als bij abortus – ook bij een niet-vitale zwangerschap beter zou werken. We wilden dit wel wetenschappelijk toetsen”
Promovenda Lotte Hamel

Gerandomiseerde trial

Hamel onderzocht of mifepriston voorafgaand aan behandeling met misoprostol leidde tot minder curettages, lagere kosten en een betere patiënttevredenheid dan enkel misoprostol. Mifepriston is een antiprogestageen dat de baarmoederhals verwijdt en opent en misoprostol wekt weeën op. Hamel voerde een gerandomiseerde trial uit in 17 Nederlandse ziekenhuizen onder vrouwen met een niet-vitale zwangerschap. De vrouwen hadden een zwangerschapsduur van 6-14 weken, de periode waarin miskramen kunnen optreden die met curettage nog te verwijderen zijn. Eén groep vrouwen kreeg na de wachtweek misoprostol + placebo (n = 176), de andere groep vrouwen misoprostol + mifepriston (n = 175). “Het gebruik van de combinatie staat al sinds 2020 in de Nederlandse richtlijnen voor behandeling van miskramen op grond van studies, die methodologisch wat te wensen over lieten. Een sterk punt van mijn onderzoek is het gebruik van een placebogroep, waardoor de vergelijking zuiverder te maken was”, zegt Hamel.

“In de groep die de combinatie kreeg, bleek slechts bij 11% van de vrouwen een curettage nodig te zijn, terwijl dit in d placebogroep 30% was”

Kostenbesparing

“In de groep die de combinatie kreeg, bleek slechts bij 11% van de vrouwen toch een curettage nodig te zijn, terwijl dit in de andere groep 30% was. Dit verschil was zo duidelijk dat de studie om ethische redenen voortijdig werd afgebroken”, aldus Hamel. “Omgerekend leverde het gebruik van de combinatie ten opzichte van enkel misoprostol gemiddeld per vrouw een kostenbesparing op van 135 euro. De geneesmiddelkosten zijn voor de combinatie wel hoger, maar de vermindering van de kosten voor een curettage geven een positief saldo. Gedurende het onderzoek werden de geneesmiddelen gefinancierd door het Innovatiefonds van zorgverzekeraars. Maar mifepriston valt niet binnen een bepaalde DBC, waardoor ziekenhuizen of de patiënten dit zelf moeten betalen. Overigens hebben de zorgverzekeraars aangegeven dit te vergoeden, maar hier blijkt nog veel onduidelijkheid over te zijn bij de artsen die de medicatie voorschrijven.”

“Hoe minder curettages in het verleden, hoe groter de kans op succes van de medicatie”

Regie

Belangrijk is dat vrouwen bij een miskraam zelf de behandeling kunnen kiezen, geeft Hamel aan. “Als ze het gevoel hebben dat ze de regie hebben, zijn ze meer tevreden over de behandeling”, zegt Hamel. “In mijn onderzoek ontwikkelde ik op grond van patiëntdata een model om te voorspellen hoe groot de kans is dat een miskraam effectief kan worden behandeld met medicatie. Verschillende factoren verhogen deze kans: toevoeging van mifepriston, een hogere BMI, aanwezigheid van milde symptomen zoals wat buikkrampen of licht vaginaal bloedverlies. Een andere voorspellende factor is het aantal curettages dat een vrouw in het verleden onderging: hoe minder curettages, hoe groter de kans op succes van de medicatie. Op grond van deze factoren kunnen vrouwen onderbouwd kiezen tussen medicatie en curettage.”