Nederlandse data ondersteunt advies voor chirurgie op maat bij chronische pancreatitis

In 2020 verscheen een internationale consensusrichtlijn voor chirurgische behandelingen bij patiënten met chronische pancreatitis, gebaseerd op morfologische afwijkingen van de alvleesklier. Maar een grote studie die de meerwaarde hiervan aantoonde, ontbrak nog. Een grootschalige landelijke studie van de Pancreatitis Werkgroep Nederland laat nu zien dat dit advies voor chirurgie op maat terecht is. Arts-onderzoeker Charlotte van Veldhuisen uit het Amsterdam UMC coördineerde het onderzoek en licht de resultaten toe.

Chronische pancreatitis is een progressieve ontstekingsziekte van de alvleesklier, waarbij continue of aanvalsgewijze pijn in de bovenbuik op de voorgrond staat. Door de langdurige ontsteking ontstaat blijvende schade aan de alvleesklier, zoals fibrose en calcificaties. “Hierdoor kan de ductus pancreaticus vernauwd of verstopt raken”, vertelt Van Veldhuisen, “met als gevolg dat de druk in de afvoergang toeneemt. Dit kan hevige pijn geven.” Omdat deze pijn de kwaliteit van leven sterk vermindert, is pijnverlichting het voornaamste doel van de behandeling.

Stapsgewijs

Van oudsher worden patiënten met chronische pancreatitis stapsgewijs behandeld. “De eerste stap bestaat uit leefstijladviezen – waarvan stoppen met alcohol drinken en roken veruit het belangrijkst zijn – en medicamenteuze pijnbestrijding”, legt Van Veldhuisen uit. “Als dat onvoldoende helpt, kan de MDL-arts de ductus pancreaticus endoscopisch draineren door een vernauwing te dilateren, kleine stenen te verwijderen of een stent te plaatsen. Een chirurgische behandeling werd voorheen gezien als laatste redmiddel.” Uiteindelijk ondergaat ongeveer de helft van de patiënten na een endoscopische behandeling alsnog een operatie. Het is bekend dat direct opereren tot betere uitkomsten leidt.

Chirurgische behandelingen

Er zijn grofweg drie chirurgische behandelingen voor patiënten met chronische pancreatitis. “Het minst ingrijpend is chirurgische drainage via een laterale pancreaticojejunostomie”, vertelt Van Veldhuisen. “Bij deze operatie opent de chirurg eerst de volledige ductus pancreaticus, waarna hij deze verbindt met een stuk dunne darm. Zo kan de alvleesklier beter draineren en neemt de pijn af. Ook is het mogelijk om deze operatie te combineren met het uithollen van de door ontsteking vergrote pancreaskop, zoals bij de Frey-procedure. Daarnaast kan de chirurg ervoor kiezen om de alvleesklier of de helft daarvan te verwijderen, dus zonder drainageprocedure. Soms wordt bij een dergelijke operatie ook het duodenum weggehaald (pancreatoduodenectomie).”

“Chirurgische drainage had het gunstigste veiligheidsprofiel”

Internationale consensus

De keuze voor een chirurgische behandeling hangt af van de morfologie van de alvleesklier, het lokale ziekenhuisprotocol en de voorkeur van de chirurg. In 2020 heeft een werkgroep met afgevaardigden van vier internationale organisaties voor alvleesklierziekten (IAP, APA, JPS en EPC) een consensusrichtlijn opgesteld. “Daarin wordt een aanpak beschreven voor chirurgie op maat bij patiënten met chronische pancreatitis, gebaseerd op onder andere de grootte van de pancreaskop en de diameter van de ductus pancreaticus”, zegt Van Veldhuisen. “De werkgroep beschouwt een pancreaskop >40 mm en een ductus pancreaticus met een diameter >5 mm als afwijkend. Bij patiënten met een vergrote pancreaskop adviseert de werkgroep een gecombineerde drainage-resectieprocedure, en bij patiënten met een gedilateerde ductus pancreaticus en een normaal formaat pancreaskop een laterale pancreaticojejunostomie of Frey-procedure.”

Retrospectieve analyse

Er ontbrak echter een grote studie die de meerwaarde van de internationale consensusrichtlijn aantoonde. Daarom verrichtten Van Veldhuisen en collega-onderzoekers namens de Pancreatitis Werkgroep Nederland een retrospectieve analyse van alle 381 patiënten die tussen 2010 en 2020 wegens chronische pancreatitis waren geopereerd in een academisch ziekenhuis. “Hieruit bleek dat de morfologie van de alvleesklier inderdaad significant gerelateerd was aan de gekozen operatie. Zo voerden chirurgen minder vaak een pancreasresectie uit als de ductus pancreaticus gedilateerd was, terwijl deze behandeling juist hun voorkeur had bij een vergrote pancreaskop. Een gecombineerde drainage-resectieprocedure werd het vaakst uitgevoerd bij een gedilateerde ductus pancreaticus én een vergrote pancreaskop.” Over het algemeen waren de chirurgische behandelingen veilig en effectief, aldus Van Veldhuisen. “Bij 78% van de patiënten gaf de operatie langdurige pijnverlichting. Chirurgische drainage had het gunstigste veiligheidsprofiel, met de minste complicaties en de laagste sterfte. Kortom, onze bevindingen ondersteunen het advies voor chirurgie op maat uit de internationale consensusrichtlijn.”

“Patiënten met chronische pancreatitis moeten besproken worden in een multidisciplinair overleg”

Multidisciplinair overleg

Eerder liet de Nederlandse ESCAPE-trial al zien dat patiënten met chronische pancreatitis beter af zijn met vroege chirurgie in plaats van de traditionele stapsgewijze behandeling. Toch wil Van Veldhuisen niet dat elke patiënt met chronische pancreatitis zomaar wordt geopereerd. “Patiënten met chronische pancreatitis moeten besproken worden in een multidisciplinair overleg tussen chirurgen, MDL-artsen, radiologen en pijnspecialisten, en kunnen tevens worden aangemeld bij de Pancreatitis Werkgroep Nederland voor eventuele deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Het liefst vindt dit overleg plaats in een vroeg stadium van de ziekte. Op basis van de morfologie van de alvleesklier kan vervolgens de best passende behandeling worden gekozen.”

Referentie: Van Veldhuisen CL, Leseman CA, De Rijk FEM, et al. Nationwide outcome of tailored surgery for symptomatic chronic pancreatitis based on pancreatic morphology: validation of the international guidelines. Ann Surg. 2025;281:655-63.

Lees meer over: