Nederlandse studie naar conservatief beleid versus ERCP

Redactioneel

Daniël Dresden

12 augustus 2020

Bij patiënten met voorspelde ernstige galsteenpancreatitis, maar zonder cholangitis resulteerde een spoedeisende endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met sfincterotomie niet in een afgenomen risico op ernstige complicaties of overlijden in vergelijking met een conservatief beleid. Deze resultaten van de APEC-studie van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) verschenen onlangs in The Lancet.

Acute biliaire pancreatitis is een ontsteking van de pancreas die wordt veroorzaakt door een obstructie van de ductus pancreaticus. Het vroegtijdig verlichten van de obstructie met een ERCP, waarbij een endoscopische sfincterotomie wordt uitgevoerd, zou nuttig kunnen zijn, omdat hiermee vroegtijdig de obstructie verlicht wordt. Bij een minderheid van de patiënten ontstaan door deze procedure complicaties. Een potentieel nadeel van een conservatief beleid is dat de verminderde galdrainage blijft bestaan. Het blijft onduidelijk of een spoedeisende ERCP met sfincterotomie resulteert in betere uitkomsten van patiënten met galsteenpancreatitis zonder gelijktijdige cholangitis.

ERCP versus conservatief beleid

In de APEC-studie zijn de 232 deelnemende patiënten willekeurig verdeeld in twee groepen. De patiënten in de eerste groep (n = 118) ondergingen een vroege ERCP plus endoscopische sfincterotomie, die binnen 24 uur na binnenkomst in het ziekenhuis werd uitgevoerd. De andere groep (n = 114) kreeg een conservatieve behandeling en indien nodig op een later moment een ERCP. Eén patiënt uit iedere groep werd uitgesloten van de uiteindelijke analyse vanwege cholangitis (urgente ERCP-groep) en chronische pancreatitis (conservatieve behandelgroep) op baseline.

Adverse events

Het primaire eindpunt was een samenstelling van sterfte of ernstige complicaties (nieuw ontstaan persisterend orgaanfalen, cholangitis, bacteriëmie, pneumonie, pancreasnecrose of pancreasinsufficiëntie) binnen zes maanden na randomisatie. Het primaire eindpunt trad op bij 38% van de patiënten in de urgente ERCP-groep en bij 44% in de conservatieve behandelgroep (risico ratio 0,87; p = 0,37). Er werden geen relevante verschillen in de losse onderdelen van het primaire eindpunt tussen de groepen waargenomen. Uitzondering was het optreden van cholangitis (2% in de urgente ERCP-groep versus 10% in de conservatieve behandelgroep; RR 0,18; p = 0,010).

Adverse events werden gemeld bij 74% van de patiënten in de urgente ERCP-groep versus 80% in de conservatieve behandelgroep.

Interpretatie

Deze bevindingen ondersteunen om bij patiënten met een voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis een conservatief beleid toe te passen. Een ERCP is volgens de onderzoekers alleen geïndiceerd bij patiënten met cholangitis of een aanhoudende cholestase.

Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020;396:167-176. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32682482/