Neurologische uitval tijdens invasieve longprocedure? Overleg met hyperbare kamer!

Een gasembolie is een zeer zeldzame maar potentieel levensbedreigende aandoening die niet alleen bij duikers kan optreden, maar bijvoorbeeld ook als complicatie van invasieve procedures in het gebied rondom het pulmonale vaatbed. Longarts dr. Jelle Miedema verdiepte zich in iatrogene gasembolieën, en publiceerde met collega’s casuïstiek hierover in PulmoScript in juni 2021. “Als alle longartsen, radiologen en neurologen onthouden dat acute neurologische uitval tijdens of net na een longprocedure een luchtembolie kan zijn, hebben we al veel winst behaald.”

Longartsen zullen in hun dagelijkse werkzaamheden maar zelden een gasembolie meemaken: iatrogene gasembolieën zijn zeer zeldzaam. Ze kunnen ontstaan bij verscheidene typen medische ingrepen, maar procedures in of nabij de longen vormen een risico hiervoor. Dr. Jelle Miedema, longarts in het Erasmus MC, legt uit waarom dit zo is.

Ingrepen in de longomgeving

“Lucht kan gemakkelijker in de circulatie komen, wanneer de druk in het bloedvat niet zo hoog is. De arteriële bloeddruk in een arm is bijvoorbeeld dermate hoog dat de kans kleiner is dat je met een invasieve procedure gas in dat arteriële bloedvat brengt. Daarnaast lopen luchtbellen die in het veneuze systeem terechtkomen meestal vast in de capillairen van de longen. De druk in het pulmonaal vaatbed is beduidend lager en lucht in de veneuze longcirculatie komt geen capillairen in de longen meer tegen en kan vrij de linkerhartkamer bereiken. Daarom zien we bij ingrepen in de buurt van de longen vaker systemische arteriële gasembolieën optreden. Waarschijnlijk komt lucht in de circulatie na een ingreep vaker voor, maar blijft een deel onopgemerkt omdat patiënten hier geen klachten van ervaren.  Desondanks blijft deze complicatie met neurologische uitval gelukkig ontzettend zeldzaam.”

“Handel bij neurologische uitval van een arm of been, bijvoorbeeld tijdens een CT-geleide longpunctie, alsof het een gasembolie is tot het tegendeel bewezen is”

Vermoeden van iatrogene gasembolie

Miedema vermoedt dat het fenomeen iatrogene gasembolie bij alle longartsen bekend is. Maar omdat dit beeld zo zeldzaam is, verdient de aandoening extra bewustmaking meent hij. “Wanneer een radioloog bijvoorbeeld tijdens een CT-geleide longpunctie opmerkt dat de patiënt neurologische uitval van een arm of been heeft, hoop ik dat de specialist de zeldzame iatrogene gasembolie hoog in de differentiaaldiagnose heeft staan. En dat deze handelt alsof het een gasembolie is tot het tegendeel bewezen is, en niet alleen een neuroloog inschakelt ter beoordeling van de uitval. Het gebeurt ook dat artsen in dergelijke gevallen denken aan een trombo-embolie. Waar we naar toe moeten denk ik, is dat neurologen, radiologen en longartsen bij neurologische uitval tijdens of net na een longprocedure direct denken aan een iatrogene gasembolie als oorzaak.”

“Symptomen treden peracuut op. Dat is echt kenmerkend”

Peracute symptomen

Miedema beschrijft dat de primaire rode vlag voor iatrogene gasembolie het optreden van neurologische uitval al direct tijdens of net na de ingreep is. “Symptomen treden peracuut op. Dat is echt kenmerkend”, benadrukt Miedema. Hij vergelijkt de verschillen in het tijdstip van optreden van symptomen van een iatrogene gasembolie met het optreden van symptomen van decompressieziekte als gevolg van duiken. “Wanneer er bij duiken sprake is van overmatige stikstofbellen in de circulatie, kunnen deze geleidelijk vrijkomen uit de weefsels waarbij de symptomen ontstaan in de uren na de duik. Als er bij het duiken een gasembolie ontstaat (dit is lucht, geen stikstof) door het drukverschil bij stijgen, ontstaat acuut schade in de alveoli en het pulmonale vaatbed. Dit is een barotrauma. Net als bij de iatrogene gasembolie ontstaan hierbij de symptomen zoals neurologische uitval peracuut, dus direct bij het stijgen vanuit de diepe duik.”

“Zodra je de patiënt in de hyperbare kamer plaatst en de luchtdruk verhoogt, heeft dat direct effect op de grootte van de luchtbellen”

Naar de hyperbare kamer

Miedema zelf heeft in de jaren praktiserend als longarts maar 2-3 keer een iatrogene gasembolie met neurologische uitval gezien. “Omdat deze complicatie bij ingrepen zo weinig voorkomt, hebben we maar weinig informatie over herstel- en overlevingskansen na iatrogene gasembolie”, legt hij uit. “Er zijn geen gerandomiseerde studies naar de uitkomsten bij iatrogene gasembolieën gedaan. We weten wel uit ervaring en bij onderzoek uit de duikgeneeskundige wereld dat de neurologische uitval bij een gasembolie omkeerbaar is, maar hier speelt de factor tijd een belangrijke rol bij. Zodra je de patiënt in de hyperbare kamer plaatst en de luchtdruk verhoogt, heeft dat direct effect op de grootte van de luchtbellen. Hierdoor kan de je obstructie in het bloedvat snel opheffen en hopelijk de circulatie ter plekke herstellen. Het is waarschijnlijk afhankelijk van hoe lang er sprake is geweest van ischemie, of de daadwerkelijke neurologische schade ook nog omkeerbaar is. En het is misschien prettig om te weten dat er casuïstiek is beschreven waarbij een langere delay tot behandeling met hyperbare kamer nog altijd wel tot verbetering van de symptomen leidde, maar studies suggereren dat behandelen binnen 6 uur een betere uitkomst geeft.”

“Start bij verdenking op een iatrogene gasembolie direct met 100% zuurstof via non-rebreather masker, om zo het bloed te denitrogeneren”

Oxygeneren

Er zijn in Nederland relatief weinig plaatsen met een hyperbare kamer beschikbaar voor patiënten met een iatrogene gasembolie.Toch is het afdoende volgens Miedema, gezien de incidentie van dit ziektebeeld. “Bij verdenking op een iatrogene gasembolie moet direct gestart worden met 100% zuurstof via non-rebreather masker, om zo het bloed te denitrogeneren. Hierbij hoop je dat de stikstof uit de gasbellen diffundeert en dat de bellen daardoor kleiner worden. Elk ziekenhuis kan dit bieden en patiënten met verdenking op iatrogene gasembolie ruimschoots oxygeneren.

” Longprocedure + peracute neurologische uitval = bellen met hyperbare kamer”

Overleg met hyperbare specialist

“Daarnaast, of liever gezegd belangrijker nog, moet direct contact gezocht worden met een hyperbaar centrum”, aldus Miedema. “Ik weet dat er altijd een hyperbare specialist oproepbaar is voor overleg en behandeling.” In Nederland kan men bij verdenkingen op iatrogene gasembolieën overleggen met het Antonius Hypercare te Sneek, het Admiraal de Ruyterziekenhuis te Goes en het Amsterdam UMC, locatie AMC. “Overleg met deze specialisten is laagdrempelig”, benadrukt Miedema, “want ook zij weten dat de grote winst voor deze patiënten met een complicatie na procedure zit in de vroegherkenning en snelle behandelinterventie. Longprocedure + peracute neurologische uitval = bellen met hyperbare kamer”, besluit Miedema.

Referentie: Bos A, Miedema J, van Hulst R, Weenink R. Arteriële gasembolieën door longprocedures: een zeldzame maar ernstige complicatie. PulmoScript 2021; 32(2): 23-27.

Lees meer over: