Nierpatiënten vaak uitgesloten van cardio­vasculair klinisch onderzoek

In onderzoek naar cardiovasculaire (CV)-medicatie worden nierpatiënten vaak niet geïncludeerd, terwijl zij nu juist wel de mensen zijn die dergelijke medicijnen nodig hebben, zo ontdekte gezondheidswetenschapper en promovenda Julia Colombijn (UMC Utrecht). Samen met epidemioloog Robin Vernooij onderzocht ze de exclusie van nierpatiënten bij onderzoek naar CV-medicatie. “Tien procent van de Nederlandse bevolking – zo’n 2 miljoen mensen – heeft nierschade; alleen al daarom is dit zeer relevant onderzoek.”

Dat nierpatiënten vaak niet geïncludeerd worden in cardiovasculaire (CV) studies is bepaald geen nieuw probleem. “Het speelt al sinds de jaren 80 van de 20^e eeuw”, weet Colombijn. “Wij waren vooral benieuwd of deze situatie inmiddels verbeterd was en waarom nierpatiënten buiten de boot vallen. Misschien was er wel een logische verklaring voor. Nierpatiënten zijn kwetsbare patiënten waardoor onderzoekers er mogelijk minder happig op zijn hen te includeren, bijvoorbeeld omdat ze eerder (veiligheids)problemen verwachten. Daarnaast kan dosisaanpassing van medicatie een uitdaging zijn waar onderzoekers rekening mee moeten houden omdat de nieren een belangrijke taak vervullen in het klaren van medicatie.”

Relevantie

Ondanks deze barrières is kennis over de werkzaamheid en veiligheid van CV-medicatie bij nierpatiënten onmisbaar. Colombijn: “In de dagelijkse praktijk wordt ontzettend veel CV-medicatie gebruikt. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij nierpatiënten. Dat betekent dat je als clinicus continue beslissingen over de inzet van CV-medicatie moet nemen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.”

Tegelijkertijd is voor veel nierpatiënten niet goed onderzocht of CV-medicatie (even) goed werkt als bij mensen zonder nierschade. “Het is niet onaannemelijk dat medicatie bij nierpatiënten anders werkt dan bij mensen zonder nierproblemen”, legt Colombijn uit. “Dit geldt met name voor patiënten met verder gevorderde nierziekte en die nierdialyse ondergaan of een niertransplantaat hebben: nierziekte verandert immers ook de werking van het lichaam. Daarom moeten clinici in de praktijk vaak medicatie voorschrijven waarvan de effectiviteit onduidelijk is.”

Uitkomsten literatuuronderzoek

Colombijn en haar mede-onderzoekers vonden niet alleen dat het aantal RCT’s dat nierpatiënten van deelname uitsloot in de afgelopen 20 jaar is gestegen, maar ook dat er belangrijke kennishiaten zijn betreffende de effectiviteit van CV-medicatie bij nierpatiënten. Dit speelt vooral bij patiënten met chronische nierziekte (CKD) stadia 4 en 5.“In bijna driekwart van de studies werden meer nierpatiënten op basis van veiligheidsaspecten uitgesloten dan men zou mogen verwachten. Een van de conclusies was dan ook dat de exclusiecriteria voor nierpatiënten strikt zijn en niet overeenkomen met hoe het er in de alledaagse praktijk aan toe gaat. We weten gewoonweg niet hoe goed CV-medicatie werkt; op basis van het beste bewijs behandelen we deze patiënten zo goed mogelijk, maar er zijn nog wel wat open eindjes.”

“Hypertensie en diabetes zijn zelden exclusiecriteria. Dat zou óók voor nierpatiënten moeten gelden”

Redenen van uitsluiting

Colombijn benadrukt dat het exclusiecriterium dat gehanteerd werd in de studies, niet betekent dat er helemaal geen nierpatiënten in zitten. Andersom geldt dat wanneer geen expliciete exclusiecriteria op nierziekte gehanteerd worden, dit niet betekent dat nierpatiënten ook in de studies geïncludeerd worden. Nierpatiënten vormen immers een heterogene groep, waarbij de ernst en aard van de nierziekte fors uiteen kunnen lopen. Dat laat echter onverlet dat nierziekte vaak als een onterecht criterium wordt gehanteerd. “Hypertensie en diabetes zijn zelden exclusiecriteria. Dat zou óók voor nierpatiënten moeten gelden omdat nierziekte een even zo belangrijke risicofactor is als diabetes of hypertensie.”

“Clinici moeten zich bewuster zijn van deze blinde vlek voor nierpatiënten”

Inclusief zijn voor nierpatiënten

Op basis van dit onderzoek kan een begin worden gemaakt met een andere, meer inclusieve aanpak, stelt Colombijn. “Clinici moeten zich bewuster zijn van deze blinde vlek voor nierpatiënten. De exclusiecriteria in studies zijn veel strikter dan de wijze waarop patiënten in de praktijk worden behandeld, en mogelijk is men daar in het onderzoek te voorzichtig mee.” Daarnaast wijst zij erop dat het logisch is dat bij medicatie-onderzoek begonnen wordt bij niet kwetsbare patiënten en de resultaten vervolgens naar steeds diversere populaties vertaald worden. “Als je dan wil weten of het ook bij nierpatiënten werkt en deze groep standaard wil meenemen, is dat alleen mogelijk indien voldoende patiënten geïncludeerd worden.”

Veel informatie over oudere medicatie

Tenslotte wijst Colombijn op het nut van oudere medicatie waarbij het niet meer haalbaar is om nieuwe studies op te zetten. “Deze middelen worden in de praktijk frequent gebruikt waardoor er – bijvoorbeeld in dataregisters – veel bruikbare data over is. Daarmee kan in specifieke groepen nierpatiënten worden bekeken hoe effectief en veilig deze middelen zijn. Dat onderscheid is ook van belang omdat er veel verschillen tussen nierpatiënten bestaan; ze zijn niet over één kam te scheren.”

Referentie: Colombijn JMT, et al. Representation of Patients With Chronic Kidney Disease in Clinical Trials of Cardiovascular Disease Medications A Systematic Review. JAMA Network Open. 2024;7(3):e240427. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.0427.

Lees meer over: