Niet-effectieve therapieën bij rugklachten toch nog toegepast

Bedrust bij niet-specifieke rugklachten, bedrust bij een hernia, discectomie, invasieve pijnbehandelingen en operatieve fusie van ruggenwervels. Vijf behandelingen waarvan is bewezen dat ze geen effect hebben bij rugklachten. Toch vinden enkele van deze behandelingen in Nederland nog steeds plaats, constateerde onderzoeker Pieter Coenen van het Amsterdam UMC. “Met bepaalde therapieën doen we zelfs meer kwaad dan goed.”

Vrijwel iedereen heeft wel eens rugklachten. Het is een groot probleem met hoge kosten vanwege de behandeling en uitval op het werk. Het probleem blijft zo groot omdat bij rugpijn niet altijd goede zorg wordt verleend, denkt Coenen. Van de vijf genoemde behandelingen is uit onderzoek bekend dat die weinig effectief zijn en soms zelfs averechts werken, zoals operatieve behandelingen. “Wij hebben onderzocht hoelang het duurt voordat een niet-effectieve behandeling niet meer in ziekenhuizen wordt toegepast. We hebben daarvoor data gebruikt vanaf 1991 uit alle ziekenhuizen in Nederland. Voor de-implementatie hanteerden we een grens van 85% reductie van een niet-effectieve behandeling.”

Analyse

De onderzoekers analyseerden voor elk van de vijf behandelingen wanneer wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit was gepubliceerd. Ook analyseerden zij wanneer in medische richtlijnen het advies was opgenomen om die behandeling niet meer toe te passen. Dat vergeleken ze met de praktijk: hoe vaak hadden artsen in Nederlandse ziekenhuizen de behandeling nog ingezet?
De gestelde grens werd voor drie van de vijf behandelingen niet bereikt: bedrust bij hernia, invasieve pijnbehandelingen en operatieve fusie van ruggenwervels. Deze worden nog steeds toegepast. Voor de andere twee behandelingen (bedrust bij niet-specifieke rugklachten en discectomie) duurde de-implementatie respectievelijk 18 en 17 jaar.

Conservatieve behandeling

Coenen concludeert dat in Nederland bij rugklachten nog lange tijd zorg wordt aangeboden die niet evidence-based is. “Vooral invasieve therapieën zijn veelal niet effectief of zelfs schadelijk. De overgrote meerderheid van de patiënten heeft meer baat bij conservatieve behandeling en adviezen: blijf actief en laat het natuurlijke beloop z’n gang gaan. Dit eventueel aangevuld met fysio- of beweegtherapie. Dat staat ook in veel richtlijnen over rugklachten, voor bijvoorbeeld huisartsen en fysiotherapeuten. Maar conservatieve behandeling gebeurt veel te weinig. Veel mensen komen in een medische cyclus terecht en krijgen behandelingen die vaak niet werken.”

“Het duurt heel lang voordat wetenschappelijk bewijs in de praktijk terechtkomt”

Verspilling

Soms is al heel lang bekend dat een bepaalde behandeling niet werkt. Voor bijvoorbeeld bedrust is dat volgens Coenen al in 1995 in richtlijnen opgenomen. Voor invasieve pijnbehandeling gebeurde dat in 1999. “En deze therapieën zijn dus nog steeds in gebruik. Dat is een probleem, want het betekent een verspilling van schaarse tijd en middelen. En de patiënt is er allerminst mee geholpen.”
Uit het onderzoek blijkt dat de-implementatie van een niet-effectieve behandeling minimaal 17 jaar duurt. Volgens Coenen wordt deze tijdsduur eveneens gezien in onderzoek naar implementatie van effectieve behandelingen. “Dat soort onderzoek doen wij ook, evenals andere onderzoeksgroepen. Interessant is dat ook daar die 17 jaar naar voren komt. Het duurt dus al met al heel lang voordat wetenschappelijk bewijs in de praktijk terechtkomt.”

Verklaringen

Coenen heeft enkele mogelijke verklaringen beschreven voor de gevonden resultaten. Wellicht zijn artsen onvoldoende op de hoogte van wetenschappelijke publicaties, bijvoorbeeld omdat zij weinig tijd hebben om literatuur te lezen. Tegelijk willen zij íets voor een patiënt kunnen doen, vooral als die al langere tijd klachten heeft. “Misschien kunnen trainingen en scholing helpen om niet-effectieve behandelingen sneller te vervangen door behandelingen die wel effectief zijn.”

“Veel behandelen was altijd financieel aantrekkelijker dan doelmatige zorg”

Zorgsysteem

Maar ook de inrichting van het zorgsysteem speelt een rol: “We zien nu langzaamaan wel verandering, maar veel behandelen was altijd financieel aantrekkelijker dan doelmatige zorg. Gelukkig wordt steeds meer gestuurd op uitkomsten van zorg en minder op aantallen.”
Vooral wetenschappers, beleidsmakers en opstellers van richtlijnen hebben volgens Coenen een rol in het versnellen van implementatie en de-implementatie: “Zorg ervoor dat nieuwe kennis snel beschikbaar komt, wordt opgenomen in richtlijnen en toepasbaar is in de praktijk. En maak richtlijnen goed leesbaar. De inrichting van het zorgsysteem is een aandachtspunt van de overheid, samen met zorgverzekeraars. Beroepsgroepen en beleidsmakers hebben met elkaar de verantwoordelijkheid voor meer efficiënte zorg.”

Referentie: Coenen P, Wind A de, Ven van den P, et al. The slow de-implementation of non-evidence-based treatments in low back pain hospital care—Trends in treatments using Dutch hospital register data from 1991 to 2018. Eur J Pain 2022; 01 November 2022

Amsterdam UMC, Niet-effectieve therapieën, Pieter Coenen, rugklachten