Onderliggend denkpatroon stuurt voorschrijver bij geneesmiddel­keuze

Hoe komen voorschrijvers tot een besluit of en hoe ze een bepaald geneesmiddel voorschrijven? Mariëlle Hartjes, arts-docent en onderzoeker in het Amsterdam UMC, onderzocht dit bij een gevarieerde groep voorschrijvers en formuleerde vier onderscheidende voorschrijversprofielen. “Het helpt je bedenken hoe je tot een bepaald besluit komt. Maar ook om te begrijpen waarom een collega een andere beslissing neemt.”

Mariëlle Hartjes begeleidt onder meer artsen in opleiding bij het leren voorschrijven van geneesmiddelen. “De vraag die binnen onze onderwijssectie speelde was: welke denkstappen gaan vooraf aan het besluit welk geneesmiddel een arts voorschrijft bij een bepaalde patiënt? Hoe komt een voorschrijver tot die keus? We kwamen in eerste instantie uit op twee typen besluitvorming bij dit zogenoemde ‘therapeutisch redeneren’. Type 1: min of meer automatisch voorschrijven op basis van een ingesleten denkpatroon. En type 2: zeer analytisch redeneren waarbij allerlei mitsen en maren, zoals bijwerkingen, milieuoverwegingen en richtlijnen meewegen in het voorschrijfproces. In de praktijk lopen we er tegenaan dat perfecte geneesmiddelen niet bestaan, dus je moet altijd een afweging maken wat in een gegeven situatie bij een patiënt de beste keus is.”

Q-methodologiestudie

Volgens Hartjes is besluitvorming van type 2 verder te onderscheiden in vier subtypen, die ze voorschrijversprofielen noemt. “Welke redenering volgt een voorschrijver? Welke beweegredenen zijn het meest doorslaggevend? We hebben een zogeheten Q-methodologiestudie uitgevoerd, waaraan 37 voorschrijvers uit verschillende intra- en extramurale vakgebieden meededen, bijvoorbeeld artsen, tandartsen en verpleegkundig specialisten. Deelnemers rangschikten 55 factoren naar de mate van de impact die deze zouden hebben op hun voorschrijfgedrag.” Dit leidde tot vier duidelijk afgebakende en voldoende onderscheidende voorschrijfprofielen:

Deze vier profielen beschreef Hartjes met haar collega’s in een publicatie in het British Journal of Clinical Pharmacology.¹

Welk voorschrijversprofiel

In grove lijnen schetst Hartjes de vier profielen. “Voorschrijvers met een pragmatisch contextueel profiel kijken vooral naar de context van de patiënt. Zijn er interacties? Is de nierfunctie verminderd of zijn er contra-indicaties? Welke bewijsvoering is er voor een bepaald geneesmiddel? Ze kijken ook sterk naar wat haalbaar is voor een patiënt. Als een bepaalde doseringsfrequentie praktisch niet haalbaar is omdat een patiënt bijvoorbeeld vaak op weg is, passen ze die aan. Dan heb je voorschrijvers die vooral op richtlijnen georiënteerd zijn. Ze zijn flexibel waar nodig, maar gaan bij hun keuze echt voor de veiligste optie. Ervaringsgerichte voorschrijvers varen vooral op hun eigen ervaring en die van collega’s. Ze hebben daarbij oog voor het ziekteverloop en de wensen van de patiënt. Ze laten zich minder leiden door zwart-op-wit vastgelegde richtlijnen. De vierde groep voorschrijvers laat zich vooral leiden door de kwetsbaarheid van de individuele patiënt. Zij zullen afwijken van de richtlijn in het belang van de patiënt en bijvoorbeeld relatief vaker uitwijken naar off-label voorschrijven van geneesmiddelen.”

Verplaatsen in ander

In het onderwijs aan geneeskundestudenten betrekt Hartjes de kennis uit deze profielen. “Het helpt om te bedenken hoe je tot een bepaald besluit komt. Maar deze kennis helpt ook om te begrijpen waarom een collega een andere beslissing neemt. Je kunt jezelf dan beter verplaatsen in de denklijn van een ander. Per situatie kun je ook van profiel verwisselen. Schrijf je iets voor bij een oudere persoon die dementerend is, dan focus je vooral op de kwetsbaarheid, en zul je geneigd zijn het vierde profiel te volgen. Schrijf je bij zo’n patiënt bijvoorbeeld een statine voor als de cholesterolwaarde net over de grenswaarde zit? Loont het de moeite om zo’n kwetsbare patiënt extra medicatie te laten slikken? Misschien is dat wel te belastend.”

“Iemand die daadkrachtig is, zal sneller een pragmatische beslissing nemen”

Geen statisch gegeven

Voorschrijversprofielen zijn geen statisch gegeven, maar kunnen per persoon, per situatie en in de loop van de tijd veranderen. “Doet een voorschrijver steeds meer ervaring op, dan zal de ervaring steeds meer leidend worden bij een besluit en kom je richting het derde profiel. Ook de persoonlijkheid kan verschillen. Iemand die daadkrachtig is, zal sneller een pragmatische beslissing nemen en minder tijd nemen om uit te pluizen wat de richtlijnen precies zeggen. Ook kun je jezelf voorstellen dat een huisarts in zijn praktijk meer pragmatisch/contextueel zal denken bij het voorschrijven, terwijl een verpleeghuisarts juist erg gericht is op de kwetsbaarheid van de patiënt.”

“Wees jezelf bewust van je eigen voorkeuren en stap daar zo nodig vanaf”

Take-home-message

De take-home-message voor voorschrijvers die Hartjes uit haar onderzoek destilleert is: “Wees jezelf bewust van je eigen voorkeuren en stap daar zo nodig eens van af. Denk na over wat je in belangrijke mate vindt meewegen bij een besluit om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven. Welke factoren geven echt de doorslag? Belangrijk is dat voorschrijfprofielen ook inzicht kunnen geven in hoe andere voorschrijvers denken. Dat helpt om hierover met elkaar in gesprek te gaan.”

1. Referentie: Hartjes MG, Elsevier AEF, Grijpma JW, Richir MC, van Agtmael MA, Tichelaar J. Understanding factors that influence the drug choice of prescribers: A Q-methodology study. Br J Clin Pharmacol. 2025 Aug;91(8):2151-2161. doi:10.1002./bcp.70009

Lees meer over: