Onderzoek naar kinder­doser­ingen heeft prioriteit

Artsen schrijven bij kinderen vaak geneesmiddelen off-label voor, dus zonder officieel geregistreerde indicatie. Dat brengt risico’s met zich mee, zoals een verminderde effectiviteit of bijwerkingen. Er is meer onderzoek naar kinderdoseringen nodig, want kinderen moeten medicatie volgens dezelfde kwaliteitstandaarden krijgen als volwassenen. Dit betoogt Tjitske van der Zanden, operationeel manager van het Kinderformularium, naar aanleiding van haar promotieonderzoek.

Uit het onderzoek van Van der Zanden, die een achtergrond heeft in de verpleegkunde, blijkt dat de wetenschappelijke bewijsvoering voor het gebruik van medicatie bij kinderen op forse achterstand staat in vergelijking met volwassenen. “Terwijl we ook weten dat bijvoorbeeld de nierfunctie en het metabolisme bij kinderen nog niet volledig ontwikkeld zijn. Dat betekent dat jonge kinderen vaak een andere dosering nodig hebben dan oudere kinderen of volwassenen. Maar hóé die dosering dan moet worden aangepast is voor veel geneesmiddelen onvoldoende onderzocht.”

Off-labelgebruik

In het verleden deed de farmaceutische industrie nauwelijks onderzoek naar de juiste dosering bij kinderen, vertelt Van der Zanden. “In de geneesmiddelbijsluiter en de registratietekst ontbreekt dan ook een officiële indicatie voor kinderen. Schrijven artsen een geneesmiddel voor buiten de officieel geregistreerde indicatie, dan heet dat off-labelgebruik. Volgens de Geneesmiddelenwet is dat geoorloofd, mits artsen daarvoor een protocol of standaard van hun beroepsgroep gebruiken.”

Risico’s

Het gebrek aan informatie over off-labelgebruik brengt de nodige risico’s met zich mee, weet Van der Zanden. “Doseerfouten vormen een van de belangrijkste risico’s: een kind kan een te lage of juist een te hoge dosering van een geneesmiddel krijgen. Dat kan leiden tot een lagere effectiviteit of juist bijwerkingen. In mijn proefschrift beschrijf ik hoe we de risico’s van off-labelgebruik kunnen beheersen door goede informatievoorziening. Een uitdaging hierbij is om de juiste dosis van een geneesmiddel vast te stellen op basis van beschikbaar wetenschappelijk onderzoek bij een bepaalde kinderleeftijd. In mijn promotieonderzoek laat ik zien dat er slechts bij 14% van de off-label voorgeschreven geneesmiddelen een goede wetenschappelijke onderbouwing bestaat, in de vorm van gerandomiseerde onderzoeken of systematische reviews en meta-analyses.”

“BRAVO brengt de rationale voor off-labelgebruik in kaart”

BRAVO

Vaak wordt gesteld dat off-label voorschrijven van geneesmiddelen alleen verantwoord is als hiervoor sterk bewijs is, zegt Van der Zanden. “In mijn onderzoek heb ik laten zien dat we dan minimaal 70% van het off-labelgebruik bij kinderen zouden moeten schrappen. Dat zou echter de zorg voor kinderen in groot gevaar brengen. Niet behandelen is geen optie. In mijn promotieonderzoek heb ik daarom een praktische handleiding opgesteld om beslissingen rondom off-labelgebruik zo verantwoord mogelijk te laten plaatsvinden: de BRAVO, waarbij BRAVO staat voor ‘Benefit and Risk Assessment for Off-label use. Hierin wordt de rationale van het off-labelgebruik zichtbaar: welke kennis is er bijvoorbeeld over het werkingsmechanisme van het geneesmiddel, de effectiviteit, de veiligheid en de juiste dosis? Verder worden de voor- en nadelen van het geneesmiddel en de kwaliteit van bewijs in kaart gebracht, maar ook: welke kennis ontbreekt er nog en hoe zwaar weegt dat? BRAVO kan zorgverleners helpen om betere beslissingen te nemen bij off-labelbehandeling.”

“Ook internationaal is er belangstelling voor het Kinderformularium”

Kinderformularium

Belangrijk is om álle kennis die er over de toepassing van een geneesmiddel bij kinderen te vinden is te verzamelen, te beoordelen en beschikbaar te stellen voor zorgverleners. In Nederland gebeurt dat sinds 2008 in het Kinderformularium, een online naslagwerk. Het Kinderformularium is dan ook bij veel artsen en apothekers een bekend naslagwerk geworden, vertelt Van der Zanden. “Ook internationaal is er belangstelling voor. Nadat we een artikel hadden gepubliceerd over de totstandkoming van het Kinderformularium, klopten apothekers uit Duitsland bij ons aan, ze wilden graag een Duitse versie hiervan. Noorwegen en Oostenrijk volgden. Deze drie landen hebben inmiddels ook hun versie van het Kinderformularium. In de toekomst willen we internationaal intensiever gaan samenwerken, onder meer door gezamenlijk de doseringsadviezen voor kinderen up-to-date te houden.”

Meer en slimmer onderzoek

Het gebrek aan bewijs voor veel kinderdoseringen brengt ethisch een spanningsveld met zich mee, geeft Van der Zanden aan. “Voor volwassenen wordt de toepassing van geneesmiddelen onderbouwd door registratiestudies van hoge kwaliteit – zoals gerandomiseerde klinische studies – die een grote mate van zekerheid geven. Voor kinderen moeten we noodgedwongen meestal genoegen nemen met beperkte studies, die ook nog eens een lage bewijskracht hebben. Er is dus werk aan de winkel: er moet de komende jaren fors ingezet worden op meer en slimmer onderzoek naar geneesmiddeldoseringen bij kinderen. We moeten daarbij gebruikmaken van alle kennis die er al is, aangevuld met ‘real world’-data en data verkregen uit bijvoorbeeld computermodellering en -simulatie van geneesmiddelgebruik bij kinderen.”

Referentie: van der Zanden, T. Risk mitigation strategies for off-label use of drugs in children. Radboud Universiteit Nijmegen, 9 april 2025.

Lees meer over: