‘Onderzoek nodig naar effect antipsychotica in “real world” ’

Studies die leiden tot de registratie van geneesmiddelen moeten meer recht doen aan de situatie in ‘real world’. Dat betoogt een internationale groep van psychiaters in het tijdschrift JAMA Psychiatry. Vier van de vijf patiënten met schizofrenie zouden niet kunnen deelnemen aan klinisch onderzoek naar antipsychotica vanwege de strenge exclusiecriteria. Bij hen werken antipsychotica iets minder goed dan de klinische studies aangeven, zo blijkt uit ook uit dit onderzoek. Hoofdonderzoeker en psychiater dr. Jurjen Luykx vertelt er meer over.

“Het viel me op dat patiënten met schizofrenie die ik in de spreekkamer zag, vaak verschilden van de patiënten die in de klinische trials zijn onderzocht. Ik vroeg me af welk deel van de patiënten niet meegenomen wordt in klinisch onderzoek omdat ze aan een of meer exclusiecriteria voldoen. Bijvoorbeeld drugs- en middelengebruik of suïcidale neigingen”, zegt Luykx.

Onderzoek

Deze vraag leidde tot een internationaal onderzoek , waarvan Luykx hoofdonderzoeker is. Hij is werkzaam aan de universiteiten van Maastricht en Utrecht en bij GGNet. In deze studie gingen de wetenschappers na welk deel van de mensen dat zich in ‘real world’ bij de psychiater presenteert met schizofrenie, meegenomen wordt in een klinische studie. Bij klinische studies gelden namelijk strikte criteria voor deelname. Bijvoorbeeld om uitval van deelnemers en vertekening van de studieresultaten te voorkomen.

Uitsluitingscriteria

Zo zijn er uitsluitingscriteria als ‘suïcidale neigingen’, ‘lijdend aan lichamelijke ziekten’ of ‘verslaafd aan drugs of geneesmiddelen’. Luykx heeft wel begrip voor deze criteria. “Klinisch onderzoek is duur, het kost duizenden euro’s per patiënt. Je wilt daarom liever niet dat patiënten uitvallen omdat zij stoppen met medicatie. Zelf heb ik ook meegemaakt dat ik maar een beperkt aantal patiënten kon toelaten bij een studie. Maar hoe streng die selectie in de praktijk precies uitpakte, was nog niet nagegaan.”

Patiëntregistraties

De onderzoekers zochten in nationale patiëntregistraties in Finland en Zweden naar patiënten met schizofrenie die in de thuissituatie 12 weken onafgebroken antipsychotica hadden gebruikt. Deze patiënten werden een jaar gevolgd terwijl ze een onderhoudsbehandeling kregen met een tweede generatie antipsychoticum. De onderzoekers keken of het risico op ziekenhuisopname wegens een psychose verschilde tussen patiënten die wel en niet voldeden aan de criteria voor studiedeelname. De data uit de patiëntregistratie lieten zien dat 14.221 van de 17.801 (79,9%) patiënten uit het Finse cohort en 5.839 van de 7.458 (78,3%) uit het Zweedse cohort niet toegelaten zouden zijn tot klinisch onderzoek. De meeste voorkomende uitsluitingsgronden waren ernstige somatische co-morbiditeit en gelijktijdig gebruik van antidepressiva en stemmingsstabilisatoren. Het risico op ziekenhuisopname wegens een psychose was bij ‘ontoelaatbare’ patiënten iets hoger – wel statistisch significant – dan bij ‘toelaatbare’ patiënten.

” Dankzij onze resultaten weten we nu dat het risico bij patiënten die niet aan het ideaalplaatje voldoen, hoger ligt en kun je daarom alerter zijn op hoe het dergelijke patiënten vergaat.”

Zwakker effect

Bijna 80% van de patiënten met schizofrenie die in ‘real world’ bij de psychiater aankloppen en antipsychotica krijgen voorgeschreven, komen dus niet in aanmerking voor deelname aan klinisch onderzoek, aldus Luykx. “Ook laat de studie zien: aan hoe meer exclusiecriteria patiënten voldoen, hoe zwakker het effect van antipsychotica is in de ‘real world’-situatie in vergelijking met het effect dat in de klinische registratiestudies werd gezien. Dat is relevant omdat je in de spreekkamer op basis van klinische studies een schatting maakt van het risico op bijvoorbeeld heropname in de komende jaren. Dankzij onze resultaten weten we nu dat het risico bij patiënten die niet aan het ideaalplaatje voldoen, hoger ligt en kun je daarom alerter zijn op hoe het dergelijke patiënten vergaat.” Overigens is het verschil in effect niet dramatisch, nuanceert Luykx. “Als het effect van antipsychotica op heropname wegens een psychose in de klinische registratiestudies ‘zeer goed’ bleek te zijn, dan was dit effect in ‘real world’ nog steeds ‘goed’ te noemen bij patiënten die niet zouden voldoen aan de criteria voor klinisch onderzoek. Het nut van klinische studies blijft overeind staan.”

“Studies moeten inclusiever worden en ook patiënten meenemen die bijvoorbeeld antidepressiva, drugs en/of geneesmiddelen gebruiken, of suïcidale gedachten hebben”

Richtlijnen

Het is belangrijk dat artsen en apothekers zich realiseren dat de aanbevelingen die richtlijnen rond antipsychotica hanteren, gebaseerd zijn op klinische trials bij ‘ideale’ patiënten, stelt Luykx. “Er moet daarom ook onderzoek komen naar het effect van antipsychotica in ‘real world’. Voor 20% van de patiënten zijn de richtlijnen een goed uitgangspunt, maar voor de overige 80% van de patiënten zijn ‘real world’-studies nodig. Studies moeten dus inclusiever worden en ook patiënten meenemen die bijvoorbeeld antidepressiva, drugs en/of geneesmiddelen gebruiken, of suïcidale gedachten hebben. Zo kunnen we beter bepalen hoe we antipsychotica het beste kunnen inzetten bij deze kwetsbare groep patiënten met schizofrenie en welke middelen beter werken bij welke patiëntengroep. Die beweging naar meer inclusiviteit is inmiddels ingezet in onderzoek naar psychofarmaca.” 

Lees meer over: