Ongebaande paden bij artritis psoriatica

‘Going off-road’ is de titel van het proefschrift van Michelle Mulder, nu arts in opleiding tot reumatoloog in het Rijnstate in Arnhem. “Ik ben altijd iemand geweest die buiten de lijntjes kleurt”, zegt zij. Maar de titel slaat vooral op de ongebaande paden die zij met haar onderzoek naar artritis psoriatica heeft bewandeld. “Voor reumatoïde artritis is al veel uitgezocht, bij artritis psoriatica bleek dat veel minder het geval.”

“Artritis psoriatica (PsA) werd vrij lang gezien als een minder ernstig ziektebeeld dan reumatoïde artritis (RA)”, zegt Michelle Mulder, “maar we weten nu dat de zorg voor PsA-patiënten zeker verdere optimalisatie behoeft.” Het onderzoek dat zij in het kader van haar promotie uitvoerde in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, richtte zich op drie verschillende aspecten van PsA: de diagnostiek, de monitoring van de ziekteactiviteit en de eerstelijnsbehandeling.

Tijdige diagnostiek

De meerderheid van de PsA-patiënten presenteert zich in eerste instantie met psoriasis (PsO), legt Mulder uit. Het tijdig diagnosticeren van PsA bij deze PsO-patiënten is van groot belang omdat uitstel kan leiden tot irreversibele gewrichtsschade. “Maar hoe spoor je PsA-patiënten vroeg op? Op dit moment bestaat er nog niet zoiets als een bloedonderzoek dat kan helpen bij het stellen van de diagnose, zoals we dit wel kennen bij RA.” Daarom heeft Mulder onderzocht of het mogelijk is op basis van een profiel van immuuncellen onderscheid te maken tussen PsO- en PsA-patiënten.
“Hiervoor hebben we immuuncellen uit het bloed van PsO- en PsA-patiënten geïsoleerd, en vervolgens met behulp van machine learning de verhouding tussen de verschillende celtypes bij PsO en PsA geanalyseerd. Zo bleek het mogelijk een soort ‘immunologische vingerafdruk’ te maken waarmee we beide patiëntengroepen vrij goed van elkaar konden onderscheiden.¹ Hoewel dit veelbelovende resultaten zijn, is dit onderzoek nog niet direct toepasbaar in de kliniek, aldus Mulder. “We moeten deze resultaten eerst valideren in andere cohorten. Ook is het een vrij kostbare techniek, dus op dat vlak zal het een en ander nog doorontwikkeld moeten worden.”

“We besloten, als eerste in de wereld, de PASDAS te implementeren”

Monitoring ziekteactiviteit

Het tweede aspect waar Mulder zich in haar promotieonderzoek op richtte was het monitoren van de ziekteactiviteit bij PsA. “Net als bij RA, leidt het behandelen van PsA-patiënten volgens het treat-to-targetprincipe tot betere uitkomsten.” Vaak wordt de DAS28 gebruikt om de ziekteactiviteit van patiënten te monitoren. “Maar PsA is een complex ziektebeeld, waarbij meerdere domeinen kunnen zijn aangedaan. Denk aan de huid en nagels, de gewrichten, de pezen en de wervelkolom. We vermoedden dat de DAS28, die niet al deze domeinen beslaat, als meetinstrument eigenlijk niet volstaat. We besloten toen om, als eerste in de wereld, de PASDAS in de Sint Maartenskliniek te implementeren.”
De PASDAS is ongeveer tien jaar geleden specifiek voor PsA ontwikkeld en neemt veel van de domeinen die bij PsA betrokken kunnen zijn, mee.Maar de complexiteit van dit meetinstrument bleek een struikelblok voor brede implementatie ervan. “Ons onderzoek liet echter zien dat we in ons cohort, waarbij eerder met de DAS28 werd gemeten, met de PASDAS nog flink wat residuale ziekte konden identificeren.”² Hoewel Mulder nu niet wil propageren dat iedereen de PASDAS moet gebruiken, laat dit volgens haar wel zien dat het structureel meten van alle domeinen van PsA van belang is om geen ziekteactiviteit over het hoofd te zien.

“Twee keer zoveel PsA-patiënten behaalden een lage ziekteactiviteit met de combinatietherapie dan met alleen methotrexaat”

Methotrexaat en leflunomide

Tot slot de eerstelijnsbehandeling bij PsA. Mulder: “Wat mij erg verbaasde toen ik aan mijn promotieonderzoek begon, is dat we eigenlijk niet goed weten wat de juiste eerstelijnsbehandeling voor PsA-patiënten is. Vaak gebruiken we methotrexaat, maar de effectiviteit ervan is beperkt. We hebben daarom onderzocht of de combinatie van methotrexaat en leflunomide mogelijk een effectievere en tevens goedkope eerstelijnsbehandeloptie zou zijn.”
De resultaten van de gerandomiseerde studie naar dit vraagstuk lieten zien dat bijna twee keer zoveel PsA-patiënten een lage ziekteactiviteit behaalden met de combinatietherapie dan met alleen methotrexaat.³ Om deze behandeloptie op grote schaal in te voeren en in de richtlijnen te kunnen opnemen, is nog wel informatie nodig over de verdraagbaarheid op lange termijn. Studies hiernaar lopen nog, aldus Mulder.

Referenties

1. Mulder MLM, He X, Van den Reek JMPA, et al. Blood-based immune profiling combined with machine learning discriminates psoriatic arthritis from psoriasis patients. Int J Mol Sci 2021;22(20):10990.
2. Mulder MLM, van Hal TW, van den Hoogen FHJ, et al. Measuring disease activity in psoriatic arthritis: PASDAS implementation in a tightly monitored cohort reveals residual disease burden. Rheumatology (Oxford). 2021;60(7):3165-3175.
3. Mulder MLM, Vriezekolk JE, Van Hal TW, et al. Comparing methotrexate monotherapy with methotrexate plus leflunomide combination therapy in psoriatic arthritis (COMPLETE-PsA): a double-blind, placebo-controlled, randomised, trial. Lancet Rheumatol 2022;4(4):e252-e261.

Lees meer over: