Onrust over nieuw VGZ-preferentiebeleid: ‘Het is penny wise pound foolish om voor goedkoopste product te gaan’

Hoogleraar longziekten prof.dr Richard Dekhuijzen en huisarts dr. Jiska Snoeck (tevens voorzitter van CAHAG) maken zich zorgen om de aanpassing van het preferentiebeleid op het gebied van astma/COPD die zorgverzekeraar VGZ per 1 januari jongstleden doorvoerde. De aanpassing heeft in eerste instantie betrekking op nieuwe patiënten, maar moet in tweede instantie ook voor bestaande patiënten gaan gelden. 

Prof. dr. Richard Dekhuijzen vertelt: “VGZ presenteert deze aanpassing van het preferentiebeleid als een vorm van doelmatigheid. Onze vrees is dat deze zorgverzekeraar een te beperkte opvatting van dit begrip heeft, het omvat immers meer dan alleen een kostenreductie. En afgezien van de vraag of die zo substantieel is als VGZ blijkbaar verwacht, zijn er grote inhoudelijke bezwaren tegen de maatregel. Het is penny wise pound foolish om voor het goedkoopste product te gaan als dit van de zorgaanbieders een investering betekent in afspraken met en instructies aan patiënten. En als het bij patiënten mogelijk tot gezondheidsproblemen leidt als ze niet optimaal inhaleren.” 

Fundamentele kwestie 

Is het probleem vooral dat de timing ongelukkig is, in verband met de coronapandemie? “Beslist niet”, zegt CAHAG-voorzitter en huisarts dr. Jisca Snoeck, “het is een heel fundamenteel probleem. Natuurlijk is de timing ongelukkig, want elke beweging van mensen en elk contact brengt nu een besmettingsrisico met zich mee. Waarbij ook nog speelt dat het hier om mensen gaat die toch al kwetsbare luchtwegen hebben. En de inhalatie-instructie via beeldbellen doen, gaat in de meeste gevallen niet werken. Sommige praktijkondersteuners kunnen dit goed, maar dat zijn er nog maar weinig. Je moet die instructie fysiek geven, want je moet echt bij de patiënt zijn om goed te kunnen zien of die de inhaler correct gebruikt en ook optimaal inhaleert. Maar het is zoals gesteld veel fundamenteler dan alleen maar een kwestie van slechte timing. VGZ gaat ervan uit dat de bekende Turbuhaler inwisselbaar is voor de Easyhaler die ze nu in haar preferentiebeleid tot standaard heeft gemaakt. Als dit echt zo zou zijn, waren wij ook voorstander van de aanpassing, want ook wij zijn voor doelmatigheid, maar dan in bredere zin. Maar het gaat echt om een andere inhalator en om een andere wijze van voorbereiden en toedienen.” 

“De Easyhaler is de enige in zijn klasse is die voor gebruik stevig moet worden geschud. Dat is echt nieuw voor de patiënt én voor degene die de instructie geeft” 

Alleen in vitro-performance bekeken 

Dekhuijzen vult aan: “Beide producten zijn weliswaar geregistreerd voor toepassing op de Nederlandse markt. Maar de testprocedure die daaraan ten grondslag ligt, is beperkt. Daarbij wordt bijna alleen naar de in vitro-performance gekeken, terwijl het in de praktijk gaat om een aantal handelingen die de patiënt moet verrichten en ook om het schoonmaken van de inhalator et cetera. Daar wordt in die procedure allemaal niet naar gekeken. Maar voor de praktijk moet er wel rekening mee worden gehouden. Denk bijvoorbeeld aan het feit dat de Easyhaler de enige inhalator in zijn klasse is die voor gebruik stevig moet worden geschud. Dat is echt nieuw voor de patiënt én voor degene die de instructie geeft. Ook de praktijkondersteuner moet zich dus nieuwe kennis eigen maken. En bovendien om te leren werken met een een nieuwe toedieningsvorm die minder goed is dan wij wensen.” 

“Voor ons als professionals betekent dit dat we onze formularia niet kunnen gebruiken. Iets wat alleen geldt bij VGZ-verzekerden” 

Afwijken van formularia 

Wat betekent de aanpassing van het preferentiebeleid nu voor de praktijk? “De huisartsen zijn niet geïnformeerd en de nieuwe astma/COPD-patiënten weten vanzelfsprekend nog niet wat hen te wachten staat”, stelt Snoeck.

“Zij kunnen nu niet meer switchen van zorgverzekeraar en zitten dus in ieder geval voor 2021 vast aan deze situatie als ze bij deze zorgverzekeraar verzekerd zijn en afhankelijk worden van inhalatiemedicatie. Voor ons als professionals betekent dit dat we onze formularia niet kunnen gebruiken. Iets wat alleen geldt bij VGZ-verzekerden, want de andere zorgverzekeraars volgen onze formularia wel. En zij hebben afgesproken dat ze tijdig met ons in gesprek gaan als ze aanpassingen in hun beleid overwegen.” Daarbij, aldus Snoeck en Dekhuijzen, beschouwt VGZ een patiënt als ‘nieuw’, als deze de afgelopen zes maanden geen inhalatiemedicatie heeft opgehaald bij de apotheek. “Dat is natuurlijk een volkomen onjuiste invulling van het begrip ‘nieuwe patiënt”, stelt Dekhuijzen. 

“Ondertussen is het mogelijk dat patiënten om medische noodzaak gaan vragen om onder het preferentiebeleid uit te komen” 

Kamervragen 

Discussie met VGZ heeft niet het gewenste resultaat opgeleverd, stelt Dekhuijzen. “We zijn dan ook blij dat Henk van Gerven van de SP inmiddels Kamervragen over dit onderwerp heeft gesteld”, zegt hij. Ondertussen is het mogelijk dat patiënten om medische noodzaak gaan vragen om onder het preferentiebeleid uit te komen, stelt Snoeck. “We doen ons uiterste best om daar niet in mee te gaan”, zegt ze, “omdat anders de apotheek wordt gekort. Maar het is wel moeilijk als je het niet eens bent met het beleid.” 

“De middelen zijn al jaren uit patent. Normaal zie je dan een sterke prijsdaling, maar in dit geval niet, ondanks dat het om een generieke variant gaat” 

Wens doelmatigheid 

Senior inkoper Said Zarroy licht toe hoe VGZ tot zijn beslissing is gekomen voor aanpassing van het preferentiebeleid op het gebied van astma/COPD. “De basis voor onze beslissing is de wens tot doelmatigheid in de zorg”, zegt hij. “De middelen waarover we het in dit verband hebben, zijn al jaren uit patent. Normaal zie je dan een sterke prijsdaling optreden, maar in dit geval niet, ondanks dat het om een generieke variant gaat. Die krijgt nu amper de kans om op de markt te komen, hooguit op basis van margeconcurrentie in de kolom. Dat zien we in onze declaratiegegevens en we vonden dat we daar iets mee moeten doen. In zo’n cluster gaan voor ons miljoenen euro’s om en dan is dat onze taak.” 

Eerdere ervaring 

De aanpassing die nu de basis vormt voor de discussie, heeft VGZ al in 2016 in het formularium voor Maastricht opgenomen. “We hebben er dus in die kleine setting ervaring mee opgedaan en daar is het succesvol gebleken”, zegt Zarroy. “De apothekers, longartsen en patiënten zijn tevreden en daarmee is de basis gelegd voor de huidige vervolgstap waarin we dit beleid landelijk voortzetten voor nieuwe patiënten. We hebben dit medio 2020 aangekondigd.” 

“We hebben harde data die laten zien dat de uitkomsten van de Easyhaler beter zijn” 

Geen bewijs dat ene product beter is 

Zarroy gaat in op de kritiekpunten die Dekhuijzen en Snoeck benoemen. “In de eerste plaats: het gaat alleen om nieuwe patiënten”, zegt hij. “Van een extra gang naar de huisarts of longarts is dus geen sprake. Ze moeten daar toch al naartoe voor een eerste instructie. Ze zouden een punt hebben gehad als we dit beleid op álle patiënten toepasten maar dat is dus niet het geval. Dan het punt van de gelijkwaardigheid. Er is geen head-to-head-studie die bewijst dat het ene product beter is dan het andere. Het gaat om de werkzame stoffen en het device. De werkzame stoffen zijn geregistreerd en zijn equivalent aan die van het merkgeneesmiddel. Daar kunnen we over discussiëren, maar het is aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. We hebben gekeken naar klinische uitkomsten van patiënten die zijn omgezet naar de Easyhaler. We hebben harde data die laten zien dat die uitkomsten beter zijn. De producten zijn goed, het grootste probleem bij alle inhalatoren is dat de patiënt niet correct inhaleert. Het is dus de instructie waarvan werk moet worden gemaakt. Die instructie moet niet één keer worden gegeven, maar moet worden herhaald. Dat is belangrijker dan de inhalator die wordt gebruikt.” Dan is er nog het punt van de medische noodzaak waarvoor Dekhuijzen en Snoeck waarschuwen. “Patiënten die al een geneesmiddel gebruiken, zouden medische noodzaak kunnen claimen”, reageert Zarroy, “nieuwe patiënten niet want die hebben de ervaring nog niet. Als het na verloop van tijd toch gebeurt, is dat omdat geen goede begeleiding wordt gegeven.” 

Onvoorspelbare vraag 

“Het preferentiebeleid lost ook het probleem van onnodige wisselingen en tekorten op. Nu zien we – op basis van declaratiegegevens – dat veelvuldig gewisseld wordt als gevolg van margeconcurrentie in de kolom. Een onvoorspelbare vraag leidt ook tot onzekerheid over het aanleggen van voorraden. Met het preferentiebeleid is er meer zekerheid en kunnen patiënten erop vertrouwen dat ze jarenlang hetzelfde product krijgen.” 

“In Duitsland voeren ze dit beleid al voor álle patiënten. De preferentiegraad is daar een jaar na introductie al tachtig procent” 

Leren van best practice 

VGZ gaat monitoren welke resultaten met het nieuwe beleid worden bereikt bij de 7.000 jaarlijkse nieuwe patiënten. “Op basis daarvan zullen we in individuele gevallen ruimte bieden om uit te wijken”, zegt Zarroy. “Na verloop van tijd gaan we ook kijken naar de mogelijkheid tot omzetting van bestaande patiënten. Hiervoor kijken we zeker ook naar ervaringen in andere landen. In Duitsland voeren ze het door ons nu voor nieuwe patiënten ingevoerde beleid, al voor álle patiënten. De preferentiegraad is daar een jaar na introductie al tachtig procent. Patiënten en voorschrijvers zijn tevreden en de kosten zijn gedaald. Van die best practice willen we leren.” 

Lees meer over: