Op de bres voor slimmer en efficiënter gebruik van oncolytica

Als ziekenhuizen in het hele land zuiniger omspringen met oncolytica, kan dat op jaarbasis tientallen miljoenen euro’s besparen, volgens ziekenhuisapotheker dr. Roelof van Leeuwen. In het Erasmus MC in Rotterdam heeft hij tal van projecten opgezet om oncolytica slimmer en efficiënter te gebruiken. Behandelingen worden goedkoper, de verspilling neemt af, terwijl het patiëntgemak toeneemt.

Van Leeuwen is sinds 2016 ziekenhuisapotheker bij de afdeling Oncologie van het Erasmus MC. “Mijn taak is onder andere het optimaliseren van de oncologische zorg in het Erasmus MC Kanker Instituut. Daarbij staat de patiënt centraal, maar ook doelmatig gebruik van oncolytica heeft hoge prioriteit. Dit uiteraard binnen de grenzen van effectiviteit en veiligheid. We hebben als ziekenhuis een maatschappelijke verantwoordelijkheid om geneesmiddelkosten te beperken, zeker gezien het groeiende volume aan dure kankermedicatie. Geneesmiddelen zijn het koekoeksjong van de Nederlandse zorg: willen we alle kankerpatiënten kunnen blijven behandelen, dan moeten we deze dure middelen zo efficiënt mogelijk inzetten.”

Werkwijze oncolytica onder de loep

De Rotterdamse ziekenhuisapotheker nam de protocollen en de manier van werken bij oncolytica onder de loep. Als snel bleek dat er veel winst te halen is, zowel in tijd als in geld. “Ik kwam veel dingen tegen die niet lekker liepen bij de kuren, zaken die niet logisch waren. Bijvoorbeeld maagzuurremmers gebruikt als anti-allergiemiddel bij een chemokuur, infusen die sneller konden worden toegediend. Of medicatie die in enkele seconden met een shotje kon worden toegediend in plaats van met een langer durend infuus. Legio zaken.”

“Door premedicatie voor de chemokuur niet via een infuus maar per injectie te geven, zijn jaarlijks 10.000 uur stoeluren op de dagbehandeling te besparen”

Shotje

Van Leeuwen begon met een paar ‘grote klappers’: inkorten van de kuurduur en medicatie waar mogelijk via een shotje geven. “Voor de kuur paclitaxel-carboplatine stond een infusieduur van drieënhalf uur. Uit de literatuur bleek dat dit ook in de helft van de tijd kon. Hierdoor zijn jaarlijks 3.500 minder stoeluren nodig op de dagbehandeling. Door premedicatie voorafgaand aan de chemokuur niet via een infuus te geven, maar per injectie, zijn op jaarbasis 10.000 uur aan stoeluren op de dagbehandeling te besparen. “Het koste geen moeite deze voorstellen snel door te voeren, het is een win-win situatie voor iedereen.”

De kracht van samenwerking

Van Leeuwen doet deze projecten niet alleen, maar betrekt het hele ziekenhuis erin. “Het is een multidisciplinair gebeuren. Ik heb veel contacten met oncologen. Verder hoor ik van verpleegkundigen en apothekersassistenten waar het in de praktijk knelt rond de behandeling en waar dingen beter en efficiënter kunnen. Omdat ze weten dat ik hier mee bezig ben, reiken ze me steeds nieuwe ideeën voor verbeteringen aan. Ze beleven hier plezier aan en het is voor mij zeer waardevol. In samenwerking zit de echt de kracht.”

“Het schrappen van ranitidine bespaarde landelijk een miljoen per jaar”

Ranitidine

De ziekenhuisapotheker somt nog meer punten op die hij heeft aangepakt. Zo worden geneesmiddelen soms onterecht gebruikt. Van Leeuwen ontdekte dat al sinds 1993 de maagzuurremmer ranitidine in de behandelprotocollen van kuren met paclitaxel stond om allergische reacties van dit oncolyticum te voorkomen. “Maar dit is helemaal geen anti-allergiemiddel. Het is ooit in de protocollen terechtgekomen vanuit de gedachte dat blokkade van de H2-receptoren een extra antihistamine-achtige werking zou hebben en zo zou helpen allergische reacties te voorkomen. Uit onderzoek dat we in het Erasmus uitvoerden en dat eind maart 2021 is gepubliceerd, bleek dat patiënten die ranitidine gebruikten juist vaker allergische reacties hadden tijdens een paclitaxelkuur dan die dit niet gebruikten. Inmiddels is ranitidine uit de handel, maar oncologen hoeven dus niet te zoeken naar alternatieven voor ranitidine. Het schrappen van ranitidine bespaarde landelijk een miljoen per jaar.”

Hybride doseren

Ook bij immuuntherapie, gebruikt bij bijvoorbeeld longkanker en melanomen, bleek grote winst te behalen, volgens Van Leeuwen. “We zijn begonnen om doseringen zoveel mogelijk af te ronden op hele ampullen, om spillage te voorkomen. We hebben dit geprogrammeerd in de voorschrijfsystemen zodat oncologen bij het voorschrijven automatisch afronden naar hele ampullen.” Een andere belangrijk ingreep is het zogenoemde ‘hybride doseren’. “Daarmee zijn we in 2018 gestart. Fabrikanten kwamen op een gegeven moment met vaste doseringen, zogezegd om het doseergemak te verhogen. Zo is de vaste dosis van het oncolyticum pembrolizumab gebaseerd op patiënten van 100 kg. Maar onze patiënten wegen gemiddeld zo’n 75 kg. Daarom hebben we de gefixeerde dosis losgelaten voor mensen onder de 100 kg. Bij hen doseren we in mg per kg lichaamsgewicht, wat minder is dan de vaste dosis en dus kosten bespaart. Mensen met een gewicht boven de 100 kg krijgen wel de vaste dosis. Bij nivolumab hanteren we dezelfde strategie. Dit bespaart miljoenen euro’s per jaar met behoud van effectiviteit. Bovendien krijgen patiënten niet meer dan nodig, zodat ze zo min mogelijk blootstaan aan bijwerkingen.”    

Houdbaarheid verlengen

Ook verlengen van de houdbaarheid levert stevige winst op. “Soms is een kuur al klaargemaakt, maar gaat deze niet door, bijvoorbeeld omdat de patiënt te slecht is. Weggooien rest dan nog omdat de kuren volgens de fabrikant kort houdbaar zijn. Door literatuuronderzoek heb ik echter kunnen aantonen dat de houdbaarheidstermijn vaak kan worden opgerekt. Zo kon de houdbaarheidstermijn van nivolumab die volgens de fabrikant 24 uur is, worden verlengd tot een maand. Dat maakt hergebruik voor een andere patiënt mogelijk. Dit levert tevens een besparing op van ongeveer 3 ton per jaar.”

“Uit ervaring is gebleken dat bij immuuntherapie ook een behandeling korter dan een half jaar al effectief kan zijn”

Korter behandelen

Verder levert korter behandelen mogelijk winst op. “Standaard krijgen sommige melanoompatiënten twee jaar immuuntherapie. Maar uit ervaring is gebleken dat ook een behandeling korter dan een half jaar al effectief kan zijn. Binnen het Erasmus MC loopt nu een onderzoek of de behandeling inderdaad korter kan, de ‘Safe Stop studie’ onder leiding van dr. Astrid van der Veldt.”
Door zuiniger om te gaan met immuuntherapie bespaart het Erasmus MC jaarlijks ongeveer 4 miljoen euro. “Aangezien wij in het Erasmus MC ongeveer 10 procent van de patiënten behandelen die in Nederland immuuntherapie krijgen, betekent dit een potentiële besparing van tientallen miljoenen per jaar op landelijk niveau.”

Toekomst

Van Leeuwen raakt niet uitgepraat over alle mogelijkheden die hij ziet om de oncologische zorg nog verder te verbeteren en om besparing te realiseren. “Zo zijn we nu bezig met connect and go-chemotherapie. Een patiënt komt op de dagbehandeling, wordt aangesloten op een draagbare elastomeerpomp met daarin de chemokuur, en kan daarna bijvoorbeeld rustig koffie gaan drinken in het restaurant terwijl de chemokuur inloopt. Als de kuur klaar is, komt de patiënt terug naar de dagbehandeling en wordt de kuur afgekoppeld. Op deze manier kunnen er gemiddeld vier immunotherapie patiënten per uur gebruik maken van een behandelstoel in plaats van een. Zo neemt de druk op de dagbehandeling af en voor de patiënt is het aangenaam om mobiel te zijn tijdens de kuur.”

Chemobus

Een andere optie om de patiëntzorg te verbeteren is om chemokuren ‘dichter bij de patiënt’ aan te bieden. “Zo zijn we in het Erasmus MC bezig met een chemobus. Patiënten uit Zeeland kunnen dan bijvoorbeeld in Zierikzee of in Middelburg hun kuur krijgen. Dat is toekomstmuziek. In het Holland Protonen Therapie Centrum in Delft gebeurt dit al en dat loopt goed. Verder komen steeds meer oncolytica, met name bij immuuntherapie, beschikbaar als subcutane injecties. Patiënten zouden mogelijk na enkele keren oefenen in het ziekenhuis deze ook thuis zelf kunnen toedienen.”

“We hebben allemaal dezelfde belangen: de premiebetaler zo goed, veilig en efficiënt mogelijk behandelen. De premiebetaler is de baas van ons allemaal’

Premiebetaler

Van Leeuwen heeft al veel positieve reacties gehad op zijn projecten. “Zowel van collega’s binnen als buiten het ziekenhuis. Steeds meer ziekenhuizen gaan aan de slag om oncolytica efficiënter te gebruiken. Regelmatig bellen collega-ziekenhuisapothekers mij voor advies. Het leuke daarvan is dat ik dan ook een kijkje in hun keuken krijg, daar kan ik ook weer van leren. Ook de zorgverzekeraars zijn natuurlijk enthousiast over de behaalde resultaten. Ik ben ervan overtuigd dat we allemaal dezelfde belangen hebben en dat is de premiebetaler zo goed, zo veilig en zo efficiënt mogelijk behandelen. De premiebetaler is echt de baas van ons allemaal.”

Lees meer over: