Op weg naar geperso­naliseerde pijnstilling na long­chirurgie

De huidige standaard voor postoperatieve pijnbestrijding na een longoperatie is thoracale epidurale analgesie. Deze ruggenprik kent echter bijwerkingen, zoals blaasdisfunctie, hypotensie en spierzwakte van de benen. In de OPtriAL-studie onderzochten arts in opleiding tot chirurg Louisa Spaans en haar collega’s hoe locoregionale zenuwblokkades zich verhouden tot de ruggenprik bij patiënten die thoracoscopische longchirurgie ondergaan. “Dit was de eerste grote gerandomiseerde studie waarin verschillende technieken voor postoperatieve pijnstilling zijn vergeleken.”

Een ruggenprik heeft een sterk analgetisch effect, maar mogelijk weegt dit voordeel niet op tegen de nadelen. Patiënten zijn namelijk minder snel mobiel na de operatie en herstellen mogelijk langzamer. “Vanwege alle slangen blijven patiënten in bed liggen, terwijl we weten dat het na longchirurgie heel belangrijk is dat ze dezelfde dag gaan mobiliseren”, vertelt Spaans. “Ook zijn bijna alle longoperaties tegenwoordig kijkoperaties. De ruggenprik is vanuit het verleden meegenomen, maar het is de vraag of die voor iedere patiënt nodig is.”

Training in techniek

Andere veelgebruikte, maar minder invasieve pijnbestrijdingstechnieken zijn een continu paravertebraal blok en een eenmalig intercostaal blok. In de OPtriAL-studie werden deze locoregionale technieken vergeleken met de ruggenprik, met als uiteindelijk doel het herstel van patiënten na de operatie te bevorderen. Deze pragmatische studie had een ‘open label’, omdat blindering voor de gebruikte pijnstillingstechniek niet mogelijk was. De onderzoekers randomiseerden 450 opeenvolgende patiënten tussen een ruggenprik, continu paravertebraal blok of eenmalig intercostaal blok in een verhouding van 1:1:1. Spaans legt uit dat de randomisatie werd gestratificeerd per ziekenhuis, omdat klinieken vaak hun eigen protocollen hanteren voor de longoperatie en de postoperatieve pijnstilling.

In totaal namen elf ziekenhuizen in Nederland en België deel aan de studie. “De anesthesioloog zette de ruggenprik vóór de operatie, terwijl de chirurg zelf de locoregionale zenuwblokkade onder zicht tijdens de operatie plaatste”, licht Spaans toe. Uit een inventarisatie voorafgaand aan de studie bleek dat het paravertebraal blok het minst vaak werd gebruikt in Nederland. Daarom trainde Spaans samen met longchirurg Frank van den Broek van het Máxima MC in Veldhoven de deelnemende chirurgen eerst in het gebruik hiervan.

Pijn versus herstel

De studie had twee primaire uitkomstmaten: postoperatieve pijn en kwaliteit van herstel. Pijn werd gemeten met de numerieke pijnschaal, waarbij de score varieert van 0-10. De kwaliteit van herstel was een objectiever en op de patiënt gericht eindpunt, waarbij naar meerdere domeinen van herstel werd gekeken. Daarvoor vulden de patiënten een gevalideerde vragenlijst in, de Quality of Recovery-15 (QoR-15). Die bevat vijftien vragen over onder meer voeding, mentaal welbevinden, de mate van zelfstandigheid en ook pijnbeleving.

Voor de uitkomstmaat pijn werd onderzocht of de nieuwe technieken niet-inferieur waren aan de standaard (thoracale epidurale analgesie). Dat was inderdaad het geval voor het eenmalig intercostaal blok, maar niet voor het continu paravertebraal blok. In de groep die was behandeld met deze laatste techniek hadden meer patiënten een pijnscore ≥4 dan in de groep die een ruggenprik had gekregen. Voor de kwaliteit van herstel werd het superioriteitsbeginsel gehanteerd, maar de gemiddelde scores voor deze uitkomstmaat waren vergelijkbaar in de drie behandelgroepen. “Pijn is een onderdeel van de QoR-15 en misschien heeft dit het effect van de locoregionale technieken op de kwaliteit van herstel gemaskeerd”, denkt Spaans. Wel verminderde zowel het intercostaal als het paravertebraal blok het gebruik van opioïden vergeleken met de ruggenprik en verbeterden beide technieken de mobiliteit.

“Dit betekent niet dat de ruggenprik nooit meer gebruikt moet worden”

Meegaan met de tijd

Op basis van de studiebevindingen heeft het eenmalig intercostaal blok de voorkeur, zegt Spaans. “Patiënten en specialisten hebben nu hard bewijs in handen om samen te kunnen beslissen over de verschillende mogelijkheden voor postoperatieve pijnbestrijding. Maar dit betekent niet dat de ruggenprik nooit meer gebruikt moet worden. Voor sommige patiënten kan dit een betere optie zijn.”

Spaans voerde de OPtriAL-studie uit als promovendus in het Máxima MC en Amsterdam UMC. Ze is nu werkzaam in het Zuyderland MC in Heerlen en Sittard-Geleen, maar blijft betrokken bij de implementatie van de resultaten van de studie. Het streven is te komen tot gestandaardiseerde protocollen voor alle ziekenhuizen die longoperaties doen. Ook zijn goede informatievoorziening aan de patiënt en gezamenlijke besluitvorming van belang. “Artsen moeten meegaan met de tijd en niet blijven hangen in tradities“, vindt Spaas. “Voorheen bepaalde de ervaring van de chirurg of anesthesioloog de pijnstillingstechniek, maar ik denk dat we steeds meer richting gepersonaliseerde pijnbestrijding gaan. Het gaat erom te kijken naar hoe we de zorg kunnen optimaliseren.”

Referentie: Spaans LN, et al. Intercostal or Paravertebral Block vs Thoracic Epidural in Lung Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Surg. 2025;160:855-64.

Lees meer over: