Op weg naar maatwerk bij atopische dermatitis

De meerderheid van de mensen met atopische dermatitis (constitutioneel eczeem) is goed geholpen met lokale anti-inflammatoire therapie. Voor de patiënten die zijn aangewezen op een systemische behandeling waren tot voor kort weinig middelen beschikbaar. De komst van nieuwe, doelgerichte middelen maakt het mogelijk de one size fits all-benadering in te ruilen voor maatwerk. Dermatoloog in opleiding Daphne Bakker presenteert in haar proefschrift een algoritme hiervoor.

Met een prevalentie van 15-30% bij kinderen en 10% bij volwassenen is atopische dermatitis de meest voorkomende chronische inflammatoire huidaandoening. Bij de meerderheid van de patiënten zijn de symptomen van de aandoening goed in toom te houden met lokale anti-inflammatoire therapie in de vorm van corticosteroïden, calcineurine-remmers en/of UV-lichttherapie.

Frustratie en vertraging voorkomen

Voor een minderheid van de patiënten is dit niet toereikend en is een systemische behandeling nodig. Bakker: “In de huidige klinische praktijk is het een kwestie van een tijdlang afwachten of de patiënt het wel of niet redt met de topische behandeling. Je zou natuurlijk de patiënten die uiteindelijk toch een systemische behandeling nodig hebben er zo snel mogelijk willen uitpikken. Dat bespaart ze de frustratie van een behandeling die niet effectief is. Het voorkomt ook vertraging van de start met een behandeling die wel effectief is.”

Serum

In haar onderzoek analyseerde Bakker daarom het serum van 74 patiënten met atopische dermatitis bij wie topische behandeling volstond en 78 patiënten bij wie systemische therapie nodig was. In het serum, afgenomen voor de start van de behandeling, werd de concentratie gemeten van 129 biomarkers.

“We hebben acht biomarkers geselecteerd die voorspellende waarde hebben voor de noodzaak van systemische therapie”

Voorspellende waarde

Ze zegt: “Op basis daarvan konden we via multipele regressieanalyse een set van acht biomarkers selecteren die voorspellende waarde hebben voor de noodzaak van systemische therapie. Het ging om respectievelijk IL-1b, PF4/CXCL4, CTACK/CCL27, Trappin-2, SOST, GCP-2, sPD-1 en LAIR-1. Op basis van deze biomarkers was het mogelijk met een sensitiviteit van 78%, een specificiteit van 86%, een positief voorspellende waarde van 84% en een negatief voorspellende waarde van 81% te voorspellen of de patiënt systemische therapie nodig zal hebben. Op zich is dit een mooi resultaat. Zo’n beperkte set aan biomarkers zou in de kliniek goed hanteerbaar zijn. Maar voordat we hier iets mee kunnen gaan doen in de dagelijkse praktijk, is het eerst nodig de voorspellende waarde van deze set biomarkers te valideren in een onafhankelijk cohort patiënten.”

Nieuwe middelen

Tot voor kort was de spoeling vrij dun wat betreft opties voor systemische therapie: cyclosporine A, methotrexaat, azathioprine en mycofenolaat mofetil. Het zijn bovendien middelen waarvan de inzetbaarheid beperkt wordt door hun bijwerkingen. Maar in de afgelopen jaren zijn nieuwe, doelgerichte anti-inflammatoire middelen ontwikkeld voor gebruik bij atopische dermatitis. Een voorbeeld is (het inmiddels toegelaten) dupilumab, dat de werking van IL-4 en IL-13 blokkeert. Te denken valt ook aan JAK-remmers, IL-13 antagonisten (tralokinumab, lebrikizumab), de IL-31 antagonist nemolizumab en de anti-IL1-remmer bermekinab.

“We zouden graag op voorhand weten welke patiënt het meest baat heeft bij welk middel”

Patiëntprofielen

Bakker: “We zouden natuurlijk graag op voorhand weten welke patiënt het meest baat heeft bij welk middel. Het is bekend dat atopische dermatitis een zeer heterogene ziekte is. Tot nu toe werd die heterogeniteit uitgedrukt in klinische karakteristieken, bijvoorbeeld het al dan niet aanwezig zijn van astmasymptomen of voedselallergie. Wij hebben nu een stap verder gezet en zijn nagegaan of het mogelijk is verschillende patiëntprofielen op te stellen op basis van biomarkers in het serum.”

Vier clusters

Daarvoor analyseerde Bakker het serum van 146 patiënten met ernstige atopische dermatitis op de concentraties van 143 biomarkers. “Op basis daarvan bleek het mogelijk de patiënten in vier clusters in te delen. Vervolgens was het mogelijk aan de hand van tien van deze 143 biomarkers patiënten uit een onafhankelijk cohort in te delen in een van de vier clusters. De volgende stap moet nu zijn om te onderzoeken in hoeverre de patiënten uit de verschillende clusters anders reageren op de verschillende nieuwe, doelgerichte behandelingen. Zien we daarin duidelijke verschillen, dan kun je op basis van het biomarkerprofiel al op voorhand de meest succesvolle systemische therapie voor de patiënt kiezen.”

Kinderen

Overigens bleek uit eenzelfde soort studie bij 240 kinderen (0-17 jaar) met atopische dermatitis dat ook zij op basis van biomarkers in te delen zijn in vier verschillende clusters. “Maar daarbij waren andere biomarkers in het spel dan bij de volwassenen met atopische dermatitis.”

“Het flow-schema voor de individuele therapiekeuze is vooralsnog een voorstel op basis van wat we nu weten”

Algoritme

Vanuit de gevonden clusters van patiënten ontwierp Bakker uiteindelijk een algoritme – gebaseerd op zowel het biomarkerprofiel als de klinische kenmerken van de patiënt – voor maatwerk van de systemische behandeling van atopische dermatitis. “Dat flow-schema voor de individuele therapiekeuze is vooralsnog een voorstel op basis van wat we nu weten. We hopen het de komende jaren op basis van meer onderzoek verder te kunnen valideren en/of te verfijnen.” Daphne Bakker is gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht. Haar proefschrift is hier te vinden.

Lees meer over: