Operatie niet altijd nodig na chemoradia­tie bij slokdarm­kanker

Patiënten met lokaal gevorderde slokdarmkanker die goed reageren op neoadjuvante chemoradiatie, hoeven na die behandeling niet standaard geopereerd te worden. Actieve surveillance van de tumor is even veilig en biedt patiënten een gelijke kans op overleving, zo blijkt uit de SANO-trial. Berend van der Wilk, aios chirurgie in het Erasmus MC, is coördinator van deze cluster-gerandomiseerde studie en licht zijn bevindingen toe.

In grote delen van de westerse wereld, waaronder Nederland, bestaat de standaardbehandeling van patiënten met lokaal gevorderde slokdarmkanker uit neoadjuvante chemoradiatie, gevolgd door een slokdarmresectie na zes tot acht weken. “Dat is een ingrijpende operatie die zes tot zeven uur duurt en waarbij we de slokdarm grotendeels verwijderen en vervangen door een buismaag”, schetst Van der Wilk. “Complicaties komen vaak voor en ongeveer 5% van de patiënten overlijdt binnen 90 dagen na de operatie. Bij 29% van de patiënten vindt de patholoog geen tumorweefsel in de verwijderde slokdarm. Zij hebben dus uitstekend gereageerd op de voorbehandeling. Daarom rees bij ons de vraag: is een slokdarmresectie bij alle patiënten nodig of kunnen we die operatie uitstellen of zelfs achterwege laten als we de patiënt nauwlettend in de gaten houden?”

SANO

Om deze vraag te beantwoorden, zette Van der Wilk samen met collega-onderzoekers uit elf andere Nederlandse ziekenhuizen de SANO-trial op. In deze cluster-gerandomiseerde ‘non-inferiority’-studie ondergingen volwassen patiënten met lokaal gevorderde slokdarmkanker zes en twaalf weken na neoadjuvante chemoradiatie een endoscopie met biopsie, echografie en PET-CT van de slokdarm. “Bij 309 patiënten zagen we tijdens beide controles geen tumorweefsel”, vertelt Van der Wilk. “Zij werden willekeurig verdeeld in twee groepen: de ene groep werd direct geopereerd, de andere groep werd actief gevolgd. Actieve surveillance bestond uit dezelfde onderzoeken als de eerdere controles. Zolang de kanker wegbleef, hield de chirurg de handen op de rug. Patiënten bij wie de ziekte terugkeerde, werden alsnog geopereerd. Alle patiënten zullen vijf jaar gevolgd worden.”

“Een uitgestelde operatie na actieve surveillance was niet risicovoller dan een operatie meteen na de voorbehandeling”

Vergelijkbaar

Onlangs publiceerden Van der Wilk en collega-onderzoekers hun bevindingen na twee jaar follow-up in The Lancet Oncology. “Na twee jaar was de algehele overleving vergelijkbaar in beide groepen: 74% in de groep die actief was gevolgd, tegenover 71% in de groep die direct een operatie kreeg. Dit verschil in overleving was beter dan onze vooraf gedefinieerde ‘non-inferiority’-marge van 15%, wat betekent dat actieve surveillance op dit vlak niet onderdoet voor direct opereren. Bijna de helft van de patiënten die actief waren gevolgd moest na mediaan 5,9 maanden toch worden geopereerd. Een uitgestelde operatie na actieve surveillance was echter niet risicovoller dan een operatie meteen na de voorbehandeling: het percentage postoperatieve complicaties (82 vs. 84%) en de 90-dagenmortaliteit (4 vs. 5%) waren nagenoeg gelijk.”

Kwaliteit van leven

En hoe zit het dan met de kwaliteit van leven? Ook dat heeft Van der Wilk uitgezocht. “Zes en negen maanden na de voorbehandeling hadden patiënten die actief waren gevolgd een significant betere algehele levenskwaliteit dan patiënten die direct een operatie kregen. Maar na twaalf maanden doofde dit verschil uit. Klaarblijkelijk went het leven met een buismaag. Binnenkort hopen we de resultaten te publiceren van de kwaliteit van leven op afzonderlijke domeinen, waaronder slikklachten. Daarnaast zijn we nog volop bezig met een kosteneffectiviteitsanalyse. Onze hypothese is dat actieve surveillance kosteneffectief is, maar we kunnen pas definitieve conclusies trekken als de analyse helemaal voltooid is.”

“Er zijn patiënten die zeggen: ik wil zeker weten dat alle tumorcellen uit mijn lichaam zijn, dus haal maar weg”

Persoonlijke keuze

In het Erasmus MC krijgen nieuwe patiënten met lokaal gevorderde slokdarmkanker in studieverband de keuze voorgelegd of zij direct na neoadjuvante chemoradiatie geopereerd willen worden of liever willen wachten. Uit de Rotterdamse NOSANO-studie weet Van der Wilk hoe persoonlijk de afwegingen zijn die patiënten maken. “Er zijn patiënten die zeggen: ik wil 100% zeker weten dat alle tumorcellen uit mijn lichaam zijn, dus haal mijn slokdarm maar weg. Zij nemen de risico’s van een operatie voor lief. Andere patiënten die kiezen voor een operatie vinden bijvoorbeeld de periodieke controles en de onzekerheid over de uitslag te zwaar. Maar er zijn ook patiënten die een misschien onnodige operatie koste wat kost willen voorkomen en hun kwaliteit van leven willen behouden. Sommigen zijn zelfs bereid om een deel van hun overlevingskans in te leveren om een operatie te kunnen ontlopen. Kortom, de keuze is heel persoonlijk.”

Referentie: Van der Wilk BJ, Eyck BM, Wijnhoven BPL, et al; SANO Study Group. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by active surveillance versus standard surgery for oesophageal cancer (SANO trial): a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2025;26:425-36.

Lees meer over: