Orgaansparende behandeling soms een optie bij patiënt met rectumcarcinoom

Bij patiënten met rectumcarcinoom zonder betrokkenheid van de lymfeklieren of metastasen op afstand, kan een orgaansparende behandeling een optie zijn. Chirurg in opleiding Rutger Stijns deed promotieonderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van deze aanpak. Stijns: “Multidisciplinair overleg is cruciaal bij het selecteren van patiënten die hiervoor in aanmerking komen.”

“Bij mijn onderzoek stonden twee vragen centraal”, vertelt Stijns. “Is een orgaansparende behandeling mogelijk bij patiënten met rectumcarcinoom? En zo ja, hoe kun je patiënten het beste voor deze behandeling selecteren?” Stijns is chirurg in opleiding in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis en deed promotieonderzoek binnen het Radboudumc. Op 1 april verdedigt hij zijn proefschrift: Organ preservation in rectal cancer and improvements in the primary and response assessment.

Transanale endoscopische microchirurgie

Stijns: “Traditioneel wordt een tumor in het rectum met een operatie behandeld, waarbij het rectum volledig verwijderd wordt. Dat kan gepaard gaan met morbiditeit en een blijvend stoma. Bij de orgaansparende behandeling krijgen patiënten eerst chemotherapie en bestraling, met als doel de tumor kleiner te maken. Als de tumor klein genoeg geworden is, wordt de tumorrest verwijderd via transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Doordat bij deze methode de endeldarm niet in zijn geheel hoeft te worden verwijderd, lopen patiënten met de nieuwe methode geen risico op onder andere een blijvend stoma.”

“Dat iemand geen stoma krijgt, betekent niet dat hij na de orgaansparende behandeling volledig klachtenvrij is”

Veilig en efficiënt

Samen met collega’s onderzocht Stijns de nieuwe methode bij 55 Nederlandse patiënten die normaal gesproken een grote operatie zouden moeten ondergaan. Bij hen was geen betrokkenheid van de lymfeklieren of metastasen op afstand. Bij ruim twee derde van de patiënten bleek na vijf jaar de orgaansparende behandeling voldoende te zijn geweest voor het verwijderen van de tumor. Ze hadden na de behandeling een goede kwaliteit van leven. “Hoewel er ook bij deze patiënten functionele restklachten waren”, aldus Stijns. “Dat risico moet je van tevoren goed met een patiënt bespreken. Dat iemand geen stoma krijgt, betekent niet dat hij na de orgaansparende behandeling volledig klachtenvrij is.”

Alsnog een grote operatie

Bij een derde van de onderzoeksgroep moest gedurende de vijf jaar na de orgaansparende behandeling alsnog een grote operatie worden uitgevoerd. De oorzaak was bijvoorbeeld dat de tumor terugkwam of dat te veel tumorweefsel was achtergebleven na de TEM. Voor deze patiënten was de orgaansparende behandeling achteraf gezien niet geschikt. Het is dus belangrijk een goede selectie te maken bij patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor de orgaansparende behandeling.

“MRI’s en een kijkonderzoek zijn essentieel om te bepalen of de voorbehandeling met chemoradiotherapie is aangeslagen”

Beoordelen en rapporteren

“Om goed te kunnen bepalen of de voorbehandeling met chemoradiotherapie is aangeslagen, zijn MRI’s en een kijkonderzoek essentieel”, zegt Stijns. “Aan de hand daarvan kan je de patiënten selecteren die voor een TEM in aanmerking komen. Bij de MRI’s is het belangrijk dat alle radiologen op eenzelfde wijze beoordelen en rapporteren, anders is er te veel variatie in interpretatie.”

Radioloog, scopist en chirurg

Via de MRI’s kan worden beoordeeld hoe groot de tumor is, of er betrokkenheid is van lymfeklieren en of er ingroei is in omliggende weefsels. Na de chemoradiotherapie geeft de MRI goed weer of de tumor kleiner is of zelfs volledig verdwenen. Via endoscopisch onderzoek kan vervolgens worden bekeken of littekenweefsel is ontstaan en kan de resterende tumorgrootte van binnenuit worden beoordeeld. Stijns: “Je kunt bij de patiëntselectie niet varen op één onderzoek. Overleg tussen radioloog, scopist en chirurg is cruciaal om in te schatten of de orgaansparende behandeling bij een specifieke patiënt een veilige optie is.”

Wens van de patiënt

Moet deze behandeling worden voorgesteld aan de patiënt? “Mijn ervaring is dat dit ook afhangt van de wensen van de patiënt”, vertelt Stijns. “Bij sommige patiënten staat de wens voorop om zo zeker mogelijk van de tumor af te komen. Die zullen risico’s zoals het krijgen van een stoma voor lief nemen.”

“De orgaansparende behandeling kan in Nederland alleen plaatsvinden in studieverband”

Richtlijnen

Andere patiënten zijn wel erg geïnteresseerd in het voorkomen van morbiditeiten, vervolgt Stijns. “Die zullen meer openstaan voor een orgaansparende behandeling. Ook als die het risico heeft dat ze daarna misschien alsnog een grote operatie moeten ondergaan, omdat de orgaansparende behandeling niet voldoende effectief bleek. Met hen kan je de optie bespreken, maar dan moet je wel benadrukken dat de orgaansparende behandeling in Nederland tot nu toe alleen in studieverband kan plaatsvinden. Als deze behandeling een positief resultaat laat zien in een nu lopende gerandomiseerde studie, wordt het waarschijnlijk een vast onderdeel van de richtlijnen en de behandelstrategie.”

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, chirurg in opleiding Rutger Stijns, chirurgie, endeldarmkanker, promotie, RadboudUMC, rectumcarcinoom