Overwegingen rondom dosisreductie van DOAC’s in kaart gebracht

Dosisaanpassing en behandeling met lage intensiteit zijn twee verschillende vormen van dosisreductie van direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC’s). Dit is naar voren gekomen uit een literatuurstudie die in JAMA Cardiology verscheen.

In vergelijking met de vitamine K-antagonisten (VKA) hebben DOAC’s een meer voorspelbare farmacodynamiek, minder geneesmiddelinteracties en vereisen ze geen laboratoriumcontroles. De DOAC’s hebben een vergelijkbare werkzaamheid als en een beter veiligheidsprofiel dan de VKA. Er treden bij DOAC’s minder intracraniële bloedingen en hemorragische beroerten op bij de behandeling van atriumfibrilleren (AF) en minder ernstige bloedingen bij de behandeling van acute veneuze trombo-embolie.
Een dosisreductie van de DOAC’s wordt aanbevolen bij patiënten met een matige nierfunctiestoornis, een laag lichaamsgewicht en een gelijktijdig gebruik van medicatie die het metabolisme kan beïnvloeden.

Bevindingen

Van de ruim 4000 gescreende publicaties zijn 35 gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) gevonden waarin DOAC’s met een aangepaste dosis werden onderzocht. In 29 van deze studies is beroertepreventie in het kader van AF onderzocht. De resultaten voor de werkzaamheid en veiligheid van dosis-aangepaste DOAC’s in de grote RCT’s naar AF waren vergelijkbaar met de resultaten voor DOAC’s in een volledige dosis. Voor zover bekend zijn dabigatran, apixaban en rivaroxaban niet onderzocht als dosis-aangepaste behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE).
In 37 RCT’s zijn DOAC’s met een lage intensiteit bestudeerd. Die kunnen gebruikt worden voor diverse indicaties, te weten:

• langdurige behandeling van VTE: apixaban en rivaroxaban;
• primaire preventie bij orthopedische operaties: dabigatran, apixaban en rivaroxaban;
• primaire preventie bij ambulante kankerpatiënten met een hoog risico: apixaban en rivaroxaban;
• hoog risico na hun ontslag van een opname: rivaroxaban;
• stabiele atherosclerotische vaatziekten; of
• status na een recente revascularisatie vanwege een perifere vaatziekte in combinatie met aspirine: rivaroxaban.

Verschillen criteria voor dosisaanpassing DOAC’s

Er bestaan ​​kleine verschillen tussen regelgevende instanties in verschillende regio’s, landen of werelddelen met betrekking tot de criteria voor dosisaanpassing van de DOAC’s. Uit de gegevens uit grote registers kwam naar voren dat de dosis-gereduceerde DOAC’s af en toe werden gebruikt in andere doses of in andere klinische scenario’s dan die zijn onderzocht in RCT’s of die worden aanbevolen door regelgevende instanties.

Adviezen en aandachtspunten

Een dosisaanpassing van DOAC’s is het meest relevant bij de behandeling van AF en moet gebeuren op basis van de lokaal, landelijk en/of internationaal geldende en goedgekeurde criteria. Een dosisaanpassing zou in de meeste gevallen niet toegepast moeten worden bij de behandeling van acute VTE. Daarentegen kunnen DOAC’s met een lage intensiteit worden gebruikt voor de primaire of secundaire preventie van VTE in het kader van de bestudeerde en goedgekeurde indicaties.
De auteurs vinden dat er nader onderzoek gewenst is naar het voorschrijfgedrag in de dagelijkse praktijk, zodat de dagelijkse praktijkvoering afgestemd kan worden op het bestaande bewijs over de veiligheid en werkzaamheid van de DOAC’s.

Referenties: Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P, et al. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol. 2022 Jun 1.

Lees meer over: