Palliatieve sedatie neemt toe, doseren blijft een uitdaging

Het percentage sterfgevallen dat wordt voorafgegaan door palliatieve sedatie stijgt al twee decennia. Eric Geijteman is werkzaam als internist-oncoloog in het Erasmus MC en heeft palliatieve zorg als specifiek aandachtsgebied. Hij vertelt waarom palliatieve sedatie toeneemt en waar zorgverleners op moeten letten. “Nederlanders zien het leven over het algemeen als maakbaar. En daarmee wordt ook een aanstaand overlijden als maakbaar gezien. Toch is palliatieve sedatie best uitdagend.”

In de richtlijn staat de definitie van palliatieve sedatie heel duidelijk beschreven, vertelt Geijteman. “Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase, met als doel om het lijden van de patiënt te verlichten. De klachten van de patiënt kunnen op geen enkele andere manier worden verlicht. En de levensverwachting is maximaal één à twee weken, zo lang kunnen mensen namelijk zonder eten en drinken.” In de praktijk wordt lijden met name geïnterpreteerd als existentieel lijden, legt Geijteman uit. “Wanneer een patiënt niet meer kan en wil leven, en vindt dat het genoeg is geweest. Het gaat dus in mindere mate om fysiek lijden. Vaak kan voorafgaand aan palliatieve sedatie dan ook nog bewust afscheid genomen worden van de naasten.”

Toename palliatieve sedatie

Volgens Stichting Farmaceutische Kengetallen werd 27,5% van de sterfgevallen in 2024 voorafgegaan door palliatieve sedatie. Dat is een toename van 3,6% ten opzichte van een jaar eerder. “Het percentage sterfgevallen dat volgt op palliatieve sedatie is de afgelopen twintig jaar flink gestegen”, zegt Geijteman. “Het is nu meer dan een kwart van alle overlijdens. En een deel van die sterfgevallen is het gevolg van acuut overlijden, zoals een auto-ongeluk of een hartinfarct. Wij hebben uitgerekend dat circa 40% van de niet-acute overlijdens tegenwoordig wordt voorafgegaan door palliatieve sedatie.”

Voor die toename in palliatieve sedatie zijn meerdere redenen. Geijteman: “Zorgverleners zijn steeds bekwamer in het toepassen van palliatieve sedatie. Niet alleen huisartsen, maar bijvoorbeeld ook de thuiszorg is meer ingesteld op palliatieve sedatie en weet hoe hierbij te handelen. Daarnaast is er meer vraag naar palliatieve sedatie vanuit patiënten en hun naasten. In onze maatschappij heerst een cultuur van maakbaarheid. Het leven wordt gezien als maakbaar, en een aanstaand overlijden ook. Dat moet gepaard gaan met zo min mogelijk lasten en ongemak.”

De eerste stap bij palliatieve sedatie is het toedienen van midazolam, maar het is lastig in te schatten welke dosis een patiënt nodig heeft”

Uitdaging

De richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ beschrijft in een stappenplan welke dosering van welk medicijn gebruikt moet worden. “Maar dat geeft vaak te weinig houvast”, stelt Geijteman. “De eerste stap bij palliatieve sedatie is het toedienen van midazolam. Welke dosis een patiënt nodig heeft is van meerdere factoren afhankelijk, zoals lichaamsgewicht, mate van discomfort en medicatiegebruik, en daardoor lastig in te schatten. Toch is het toedienen van de juiste dosis heel belangrijk. Bij een te lage dosis blijft de patiënt onnodig lang bij bewustzijn of blijft hij niet volledig buiten bewustzijn, waardoor de symptoomlast groot is. Dat zorgt niet alleen voor onrust bij de patiënt, maar ook bij naasten en zorgverleners. Maar de dosis mag ook niet te hoog zijn, omdat daarmee het levenseinde mogelijk wordt bespoedigd.”

“Daarom zijn wij een onderzoek aan het opstarten naar het optimaal doseren van midazolam bij palliatieve sedatie”, vertelt Geijteman. “Het onderzoek heeft drie delen: een observationeel deel, het ontwikkelen van een voorschrijfmodel en het testen van dit model.” In het eerste deel worden de kenmerken van patiënten die palliatieve sedatie krijgen geanalyseerd. “Door bijvoorbeeld de midazolamspiegel in het bloed te meten leren we wat het effect van de toediening van het medicijn is gedurende de sedatie. Vervolgens gebruiken we deze en andere gegevens om een voorschrijfmodel op te stellen, waarmee we per patiënt kunnen bepalen welke dosering nodig is. In het laatste deel van het onderzoek bekijken we wat de meerwaarde van dit model is bij het geven van individuele doseringsadviezen aan de betrokken zorgverleners.”

“Neem bij twijfel over de dosering contact op met deskundigen van het palliatief team of de apotheker”

Individuele benadering

Voor nu is het belangrijkste advies van Geijteman aan collega’s die te maken krijgen met palliatieve sedatie om voor elke individuele patiënt een zo goed mogelijke inschatting te maken. “De ene patiënt is de ander niet, ook bij palliatieve sedatie. Breng de kenmerken van de patiënt goed in kaart vóórdat je de dosis midazolam bepaalt. Belangrijk zijn onder andere verslavingsverleden, recente rookstatus en comedicatie, zoals benzodiazepinen en dexamethason. De richtlijn beschrijft wel dat de dosis opgehoogd mag worden, maar het liefst geef je in een keer de juiste dosis. Neem bij twijfel over de dosering contact op met deskundigen van het palliatief team of de apotheker.”

“Denk bij de start van palliatieve sedatie proactief na over eventuele verstorende factoren, zodat de kans kleiner is dat je reactief de dosis hoeft aan te passen”, sluit Geijteman af. “Dat is een stuk fijner voor de patiënt en zijn naasten, en het beperkt ook je eigen werklast. Het is belangrijk om het juiste te kunnen doen voor patiënten en hun naasten in wellicht de meest kwetsbare fase van het leven.”

Lees meer over: