DOQ

Patiënt met multi­morbi­diteit raakt overzicht kwijt

De organisatie van de ziekenhuiszorg maakt dat de zorg voor mensen met multimorbiditeit is versnipperd over diverse zorgverleners. Daarbij kunnen zowel de patiënten als de betrokken zorgverleners het overzicht kwijtraken, concludeert Marlies Verhoeff in haar promotieonderzoek.

“Ik heb niet het idee dat er onderling contact is tussen mijn verschillende zorgverleners. Ik zie of hoor er tenminste niets over”, luidde de reactie van een van de patiënten met multimorbiditeit die Marlies Verhoeff in het kader van haar onderzoek interviewde. Een andere patiënt toonde zich optimistischer: “Ik neem aan dat er onderlinge communicatie is, want op de een of andere manier weten ze waarmee ze rekening moeten houden.” En waar de ene patiënt stelde dat hij van de handvol pillen die hij dagelijks slikt precies wist waar elke pil voor bedoeld was, meldde een ander ‘geen idee’ te hebben welke pil waarvoor bedoeld is. Welkom in de wereld van multimorbiditeit.

“Om regie te kunnen houden moet je overzicht hebben over alle relevante informatie”

Anios Klinische Geriatrie Marlies Verhoeff

Zelf regie houden

“Uit de interviews die ik hield om meer inzicht te krijgen in de ervaringen van patiënten met multimorbiditeit met de zorg in vooral de tweede lijn, kwam naar voren dat patiënten graag zelf de regie houden over zowel hun ziektes als over hun leven”, vertelt Verhoeff, die haar promotieonderzoek in Groningen combineerde met een aanstelling bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). “Om die regie te kunnen houden moet je echter wel overzicht hebben over alle relevante informatie en die informatie ook kunnen begrijpen. De interviews maakten duidelijk dat dit de patiënt veel tijd, inspanning en hulp van anderen kost.”

“Behandelrichtlijnen zijn doorgaans gericht op één ziekte en niet afgestemd op patiënten met multimorbiditeit”

Onvoldoende tijd

Een belangrijke oorzaak daarvan is de manier waarop de zorg in ziekenhuizen is georganiseerd, namelijk per aandoening. “Patiënten met multimorbiditeit zijn in behandeling bij drie, vier, vijf of soms nog meer verschillende zorgverleners. Zorgverleners die vaak langs elkaar heen werken. Uit een enquête die ik heb gehouden onder die zorgverleners kwam naar voren dat het ook voor hen lastig is om overzicht te houden over alle relevante informatie over deze patiënten. Veel staat weliswaar in het EPD van de patiënt maar het ontbreekt de specialisten aan voldoende tijd om voor of tijdens het consult door te nemen wat er zich allemaal heeft afgespeeld bij de patiënt op het terrein van de andere specialismen. Laat staan dat er tijd en ruimte is voor regelmatig overleg met de andere specialisten bij wie de patiënt onder controle staat.”

Het gevolg is, blijkt uit het onderzoek van Verhoeff, dat de patiënt veel tijd kwijt is met (controle) bezoeken aan de verschillende poli’s. “Combineren van afspraken lukt zelden”, aldus een patiënt.  Patiënten kunnen bovendien te maken krijgen met overdiagnostiek en -behandeling, met onvoorziene medicijninteracties en/of met tegenstrijdige leefstijladviezen. Daarnaast zijn behandelrichtlijnen doorgaans gericht op één ziekte en niet afgestemd op patiënten met multimorbiditeit. “De geënquêteerde specialisten gaven aan voorstander te zijn van een duidelijke regievoerder bij multimorbiditeit. Over wie dat moest zijn liepen de meningen echter uiteen. De internist, de geriater en de verpleegkundig specialist werden hierbij het meest genoemd. Hoe die regie er idealiter moet uitzien werd uit de enquête niet duidelijk.”

“Regievoering leidde tot gerichte zorgadviezen”

Zorgadviezen

Daarop voerde Verhoeff zelf een pilot uit met regievoering. “Samen met een verpleegkundig specialist heb ik dossiers doorgenomen en op grond daarvan met 28 patiënten met multimorbiditeit een gesprek gehad over hoe zij hun zorg ervoeren en wat hun wensen en verwachtingen waren ten aanzien van het leven met hun chronische aandoeningen. Ook kregen ze een persoonlijk zorgoverzicht dat zij konden laten zien aan alle zorgverleners met wie ze te maken zouden kunnen krijgen. Vervolgens hebben we deze patiënten besproken met een geriater, een internist en een apotheker. Dat leidde bij 21 patiënten tot gerichte zorgadviezen, bijvoorbeeld ten aanzien van het aanpassen van de medicatie, het stoppen van controles met weinig of geen toegevoegde waarde, leefstijlaanpassingen, meer ondersteunende zorg, et cetera. De betrokken specialisten gaven aan dit overleg heel nuttig te vinden. En doordat wij het voorbereidende werk deden, kostte het hen weinig extra tijd.”


Een minpunt van deze aanpak is dat het haarzelf en de verpleegkundig specialist wel heel veel tijd kostte, stelt Verhoeff. “Ook bleken de patiënten in deze pilot onderling te verschillen in hun behoefte aan ondersteuning bij het coördineren en afstemmen van hun ziekenhuiszorg.” Om beter te kunnen inschatten bij welke patiënten de behoefte aan ondersteuning waarschijnlijk het grootst is, ontwikkelde Verhoeff een algoritme dat op basis van gegevens uit het EPD redelijk kan voorspellen welke patiënten met multimorbiditeit het volgende jaar veel ziekenhuiszorg (gedefinieerd als minstens één opname, twee of meer bezoeken aan de SEH of 12 of meer polikliniekbezoeken) nodig zouden hebben. “Je zou kunnen beginnen met juist deze patiënten te vragen of er behoefte is aan ondersteuning en zo ja, ondersteuning op welk terrein.”

Samen op de poli

Een andere tip die Verhoeff heeft om de zorg voor mensen met multimorbiditeit te verbeteren, is het opzetten van specifieke poli’s. “Op basis van EPD-gegevens van ruim 20.000 patiënten konden we verschillende clusters van specialismen onderscheiden die vaak betrokken zijn bij patiënten met multimorbiditeit. Je zou deze specialismen samen op de poli naar de patiënt kunnen laten kijken. Dat bevordert het onderlinge overleg tussen de specialisten over de patiënt en scheelt de patiënt reistijd.”

Referentie: Verhoeff M. Towards coordination and tailoring of hospital care for patients with multimorbidity. Rijksuniversiteit Groningen, 2023.

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Casus: patiënte met dyspnoe en oedeem in het gelaat

Een 66-jarige vrouw presenteert zich met sinds drie weken progressief verminderde inspanningstolerantie en met name ’s ochtends een zwelling van het gelaat. Overdag verbeteren de klachten deels. Wat is uw diagnose?

Wat je verwacht, voel je: wat zorgverleners kunnen leren van placebo-effecten

Wat patiënten verwachten, beïnvloedt direct hoe zij pijn of bijwerkingen ervaren. Henriët van Middendorp legt uit hoe placebo- en nocebo-effecten werken, en hoe zorgverleners deze bewust en ethisch kunnen inzetten in de praktijk.

Trots op goed werkend meld­systeem voor bijwerk­ingen

Agnes Kant wijst op het belang van meer onderzoek naar bijwerkingen en roept zorgverleners op te blijven melden bij het Bijwerkingenmeldsysteem. “Van 70% van de geneesmiddelen is nog onduidelijk of deze veilig tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden.”

Wandelend naar een betere gezondheid

Matthijs van der Poel combineert als huisarts en sportliefhebber zorg en beweging. Met stichting Looprecept wandelt hij wekelijks met patiënten – goed voor lijf, hoofd én verbinding. “Het is heel laagdrempelig en dat verklaart denk ik ook het succes.”

De patiënt doet lastig, en dan?

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen soms veel losmaken, zowel in het behandeltraject als bij de arts. Thom van den Heuvel geeft handvatten voor het omgaan met deze patiëntengroep. “Het contact vraagt meer tijd en legt tegelijk emotionele druk op de arts."

Vind meertalige zorgverleners via ikspreekmeerdan.nl

Als anios in een huisartsenpraktijk in Amsterdam merkte Daan Frehe dat taal voor veel patiënten een barrière vormt voor het krijgen van goede zorg. “Via ikspreekmeerdan.nl kan nu een zorgverlener met een gedeelde taal en cultuur gevonden worden. Dat is enorm waardevol.”

Casus: man met een veranderde vlek op het been

Een 72-jarige man presenteert zich op uw spreekuur met een veranderde plek op het bovenbeen rechts. De vlek is gegroeid en van kleur veranderd. De patiënt heeft een licht huidtype en een voorgeschiedenis van basaalcelcarcinoom. Wat is uw diagnose?

Maak van wachttijd in de ggz hersteltijd: vijf praktische adviezen

Sanne Booij en Christien Slofstra willen af van de stille wachttijd in de ggz. Met hulp van de huisarts kan het herstel al beginnen, nog vóór de intake. “Deze periode hoeft geen verloren tijd te zijn.”

Beteugelen geneesmiddel­prijzen noodzakelijk voor betaalbare zorg

Wilbert Bannenberg strijdt met Stichting Farma ter Verantwoording tegen excessieve geneesmiddelprijzen. Zijn missie: winsten beteugelen om zorg toegankelijk te houden. “Geneesmiddelprijzen moeten beteugeld gaan worden, anders wordt de zorg onbetaalbaar.”

Casus: vrouw met veranderd defecatiepatroon

Een vrouw wordt naar de polikliniek gestuurd in verband met een veranderd defecatiepatroon. Ze heeft wat frequenter dan gebruikelijk ontlasting. Er zijn wat vage buikklachten in de zin van rommelingen en krampen. Ze gebruikt geen medicatie. Wat is uw diagnose?