Patiënt met multi­morbi­diteit raakt overzicht kwijt

De organisatie van de ziekenhuiszorg maakt dat de zorg voor mensen met multimorbiditeit is versnipperd over diverse zorgverleners. Daarbij kunnen zowel de patiënten als de betrokken zorgverleners het overzicht kwijtraken, concludeert Marlies Verhoeff in haar promotieonderzoek.

“Ik heb niet het idee dat er onderling contact is tussen mijn verschillende zorgverleners. Ik zie of hoor er tenminste niets over”, luidde de reactie van een van de patiënten met multimorbiditeit die Marlies Verhoeff in het kader van haar onderzoek interviewde. Een andere patiënt toonde zich optimistischer: “Ik neem aan dat er onderlinge communicatie is, want op de een of andere manier weten ze waarmee ze rekening moeten houden.” En waar de ene patiënt stelde dat hij van de handvol pillen die hij dagelijks slikt precies wist waar elke pil voor bedoeld was, meldde een ander ‘geen idee’ te hebben welke pil waarvoor bedoeld is. Welkom in de wereld van multimorbiditeit.

Zelf regie houden

“Uit de interviews die ik hield om meer inzicht te krijgen in de ervaringen van patiënten met multimorbiditeit met de zorg in vooral de tweede lijn, kwam naar voren dat patiënten graag zelf de regie houden over zowel hun ziektes als over hun leven”, vertelt Verhoeff, die haar promotieonderzoek in Groningen combineerde met een aanstelling bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). “Om die regie te kunnen houden moet je echter wel overzicht hebben over alle relevante informatie en die informatie ook kunnen begrijpen. De interviews maakten duidelijk dat dit de patiënt veel tijd, inspanning en hulp van anderen kost.”

“Behandelrichtlijnen zijn doorgaans gericht op één ziekte en niet afgestemd op patiënten met multimorbiditeit”

Onvoldoende tijd

Een belangrijke oorzaak daarvan is de manier waarop de zorg in ziekenhuizen is georganiseerd, namelijk per aandoening. “Patiënten met multimorbiditeit zijn in behandeling bij drie, vier, vijf of soms nog meer verschillende zorgverleners. Zorgverleners die vaak langs elkaar heen werken. Uit een enquête die ik heb gehouden onder die zorgverleners kwam naar voren dat het ook voor hen lastig is om overzicht te houden over alle relevante informatie over deze patiënten. Veel staat weliswaar in het EPD van de patiënt maar het ontbreekt de specialisten aan voldoende tijd om voor of tijdens het consult door te nemen wat er zich allemaal heeft afgespeeld bij de patiënt op het terrein van de andere specialismen. Laat staan dat er tijd en ruimte is voor regelmatig overleg met de andere specialisten bij wie de patiënt onder controle staat.”

Het gevolg is, blijkt uit het onderzoek van Verhoeff, dat de patiënt veel tijd kwijt is met (controle) bezoeken aan de verschillende poli’s. “Combineren van afspraken lukt zelden”, aldus een patiënt.  Patiënten kunnen bovendien te maken krijgen met overdiagnostiek en -behandeling, met onvoorziene medicijninteracties en/of met tegenstrijdige leefstijladviezen. Daarnaast zijn behandelrichtlijnen doorgaans gericht op één ziekte en niet afgestemd op patiënten met multimorbiditeit. “De geënquêteerde specialisten gaven aan voorstander te zijn van een duidelijke regievoerder bij multimorbiditeit. Over wie dat moest zijn liepen de meningen echter uiteen. De internist, de geriater en de verpleegkundig specialist werden hierbij het meest genoemd. Hoe die regie er idealiter moet uitzien werd uit de enquête niet duidelijk.”

“Regievoering leidde tot gerichte zorgadviezen”

Zorgadviezen

Daarop voerde Verhoeff zelf een pilot uit met regievoering. “Samen met een verpleegkundig specialist heb ik dossiers doorgenomen en op grond daarvan met 28 patiënten met multimorbiditeit een gesprek gehad over hoe zij hun zorg ervoeren en wat hun wensen en verwachtingen waren ten aanzien van het leven met hun chronische aandoeningen. Ook kregen ze een persoonlijk zorgoverzicht dat zij konden laten zien aan alle zorgverleners met wie ze te maken zouden kunnen krijgen. Vervolgens hebben we deze patiënten besproken met een geriater, een internist en een apotheker. Dat leidde bij 21 patiënten tot gerichte zorgadviezen, bijvoorbeeld ten aanzien van het aanpassen van de medicatie, het stoppen van controles met weinig of geen toegevoegde waarde, leefstijlaanpassingen, meer ondersteunende zorg, et cetera. De betrokken specialisten gaven aan dit overleg heel nuttig te vinden. En doordat wij het voorbereidende werk deden, kostte het hen weinig extra tijd.”

Een minpunt van deze aanpak is dat het haarzelf en de verpleegkundig specialist wel heel veel tijd kostte, stelt Verhoeff. “Ook bleken de patiënten in deze pilot onderling te verschillen in hun behoefte aan ondersteuning bij het coördineren en afstemmen van hun ziekenhuiszorg.” Om beter te kunnen inschatten bij welke patiënten de behoefte aan ondersteuning waarschijnlijk het grootst is, ontwikkelde Verhoeff een algoritme dat op basis van gegevens uit het EPD redelijk kan voorspellen welke patiënten met multimorbiditeit het volgende jaar veel ziekenhuiszorg (gedefinieerd als minstens één opname, twee of meer bezoeken aan de SEH of 12 of meer polikliniekbezoeken) nodig zouden hebben. “Je zou kunnen beginnen met juist deze patiënten te vragen of er behoefte is aan ondersteuning en zo ja, ondersteuning op welk terrein.”

Samen op de poli

Een andere tip die Verhoeff heeft om de zorg voor mensen met multimorbiditeit te verbeteren, is het opzetten van specifieke poli’s. “Op basis van EPD-gegevens van ruim 20.000 patiënten konden we verschillende clusters van specialismen onderscheiden die vaak betrokken zijn bij patiënten met multimorbiditeit. Je zou deze specialismen samen op de poli naar de patiënt kunnen laten kijken. Dat bevordert het onderlinge overleg tussen de specialisten over de patiënt en scheelt de patiënt reistijd.”

Referentie: Verhoeff M. Towards coordination and tailoring of hospital care for patients with multimorbidity. Rijksuniversiteit Groningen, 2023.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Marlies Verhoeff, multimorbiditeit, Rijksuniversiteit Groningen (RuG)