PCSK9-remmers zijn ook effectief en veilig bij ouderen

Als onderdeel van zijn promotietraject in het Erasmus MC onderzoekt Ruben Mijnster cholesterolverlagende geneesmiddelen, waaronder PCSK9-remmers. Deze medicijnen zijn nu een aantal jaar beschikbaar en worden met name ingezet bij statine-intolerante patiënten en als add-on bij patiënten bij wie traditionele cholesterolverlagende middelen onvoldoende effectief zijn. “Uit ons onderzoek blijkt dat PCSK9-remmers ook voor ouderen een reële behandeloptie zijn.”

“PCSK9-remmers zijn injecties die voorgeschreven worden aan mensen met een hoog cholesterol”, legt Ruben Mijnster uit. “Het is belangrijk om het cholesterol – en dan vooral LDL – te verlagen vanwege het risico op hart- en vaatziekten. Door het eiwit PCSK9 te remmen worden er minder LDL-receptoren op de levercellen afgebroken, waardoor er meer LDL uit het bloed kan worden weggevangen.”

Voor wie?

Op dit moment zijn er drie PCSK9-remmers beschikbaar, gaat Mijnster verder. “Twee monoklonale antilichamen, evolocumab en alirocumab, en het siRNA inclisiran. Deze geneesmiddelen worden voorgeschreven aan twee specifieke groepen van patiënten met een sterk verhoogd cardiovasculair risico: mensen die eerder hart- en vaatziekten hebben gehad, zoals een hartinfarct of beroerte, en mensen die erfelijk belast zijn met een hoog cholesterol, ofwel familiaire hypercholesterolemie.”

Eerste keus

Vanwege de hoge kosten worden PCSK9-remmers alleen voorgeschreven aan patiënten met een (zeer) hoog cardiovasculair risico. “In principe zijn statines de eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van een hoog cholesterol, eventueel aangevuld met ezetimib”, licht Mijnster toe. “Als deze middelen tot onvoldoende daling van het cholesterol leiden, kan een PCSK9-remmer worden toegevoegd. Ook patiënten die statines slecht verdragen komen in aanmerking voor behandeling met een PCSK9-remmer, maar pas nadat zij drie verschillende statines hebben geprobeerd.”

PCSK9-remmers bij ouderen

Onlangs hebben Mijnster en collega’s onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van monoklonale antilichamen gericht tegen PCSK9, waarbij ze patiënten jonger en ouder dan 70 jaar met elkaar vergeleken. Mijnster: “Bij oudere patiënten is het gebruik van nieuwe geneesmiddelen vaak uitdagender, omdat de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen kunnen afwijken van die bij jongere patiënten. Ouderen hebben immers een andere lichaamssamenstelling, gebruiken vaak meerdere medicijnen tegelijk en kunnen kwetsbaarder zijn. Die factoren beïnvloeden hoe het lichaam met een medicijn omgaat.”

Bijwerkingen

Uit de registratietrials voor de beschikbare PCSK9-remmers kwamen signalen naar voren dat deze medicijnen meer bijwerkingen geven bij ouderen. “Wij wilden nagaan of dat ook in de klinische praktijk het geval is”, vertelt Mijnster. “In klinische studies worden geneesmiddelen vaak getest bij heel specifieke, relatief gezonde patiënten, terwijl de patiëntenpopulatie in een ‘real-world’-setting meer heterogeen is.”

“Op het moment van de analyse hadden we de meeste patiënten ten minste twee jaar gevolgd”

Cohortonderzoek

“Wij hebben een prospectief cohortonderzoek verricht waarin we 474 patiënten (mediaan 59 jaar; 51% man) hebben geïncludeerd die van start gingen met de PCSK9-remmer evolocumab of alirocumab”, licht Mijnster de onderzoeksopzet toe. “Zij werden gevolgd in de tijd en op vaste momenten – onder andere na 6, 12 en 24 maanden – hebben we gekeken naar eventuele bijwerkingen. Daarnaast hebben we tijdens de ziekenhuisbezoeken het cholesterolgehalte bepaald. Op het moment van de analyse hadden we de meeste patiënten ten minste twee jaar gevolgd.”

Belangrijkste resultaten

Op alle meetmomenten vond Mijnster geen verschillen in de werkzaamheid en het bijwerkingenprofiel van de PCSK9-remmers tussen patiënten ouder en jonger dan 70 jaar. “Qua werkzaamheid keken we daarbij naar de absolute en relatieve afname van het LDL, maar ook naar het percentage patiënten dat volgens de richtlijnen hun cholesteroldoelen haalden. Voor alle drie die pijlers zagen we geen verschillen tussen jongere en oudere patiënten.” Bijwerkingen waren ook vergelijkbaar in beide groepen. De meest voorkomende bijwerkingen waren musculoskeletale symptomen (13% bij patiënten ≥70 jaar vs. 7% bij patiënten <70 jaar; p=0,087). Reacties op de injectieplek kwamen voor bij 4% van de patiënten van 70 jaar of ouder en bij 10% van de patiënten jonger dan 70 (p=0,0164). 

“PCSK9-remmers zijn een reële behandeloptie voor ouderen”

Klinische implicaties

“Leeftijd is altijd een beetje arbitrair bij cholesterolverlaging”, aldus Mijnster. “Dat heeft ermee te maken dat cholesterolverlaging vooral op de lange termijn het risico op hart- en vaatziekten vermindert. Vanaf een leeftijd van ongeveer 70 jaar kan je je daardoor afvragen hoe zinvol het nog is om cholesterolverlagende medicatie te geven. Maar er is steeds meer bewijs dat cholesterolverlaging ook op de korte termijn positieve cardiovasculaire effecten heeft bij ouderen.” PCSK9-remmers zijn duur, dus het is belangrijk om ze alleen in te zetten bij patiëntengroepen waarbij ze écht werkzaam en veilig zijn. “Onze studie toont duidelijk aan dat dit in de ‘real-world’-setting ook bij ouderen het geval is. Dat betekent dat PCSK9-remmers een reële behandeloptie zijn voor deze groep.”

Lees meer over: