Placebo werkt ook als je wéét dat het een placebo is

Het is een misvatting dat het placebo-effect alleen kan optreden als de patiënt niet weet dat er een placebo in het spel is. Indien goed uitgelegd, is ook een open-label placebo, waarbij de patiënt op de hoogte is dat het een placebo betreft, klinisch effectief. Zo laat medisch psycholoog dr. Rosanne Smits in haar recente proefschrift zien. Op welke manieren kunnen artsen en apothekers dit placebo-effect effectief inzetten?

Afhankelijk van de situatie kun je het placebo-effect beschouwen als een positief of een negatief fenomeen, stelt medisch psycholoog dr. Rosanne Smits. “Bij onderzoek naar de klinische effectiviteit van een nieuw medicijn moet je altijd rekening houden met welke rol het placebo-effect speelt. Dit om zowel over- als onderschatting van de werking van de nieuwe behandeling te voorkomen. Anderzijds kun je buiten het wetenschappelijk onderzoek placebo-effecten juist nastreven. Als een arts een patiënt een medicijn of een andere behandeling voorschrijft, kunnen placebo-effecten namelijk juist helpen zoveel mogelijk gunstige effecten en/of zo min mogelijk ongunstige effecten – lees bijwerkingen – te bereiken.”

Grenzen

Want dat het placebo-effect bestaat en soms krachtig kan zijn, staat al meer dan een halve eeuw als een paal boven water. “Bij een grote verscheidenheid aan aandoeningen, variërend van hartaandoeningen tot astma en artritis, is bijvoorbeeld aangetoond dat placebo-behandelingen onderliggende immunologische processen en uitkomstmaten kunnen beïnvloeden. De uitdaging is nu in de dagelijkse klinische situatie optimaal gebruik te maken van placebo-effecten”, zegt Smits die sinds vorig jaar als postdoc is verbonden aan het Amalia Kinderziekenhuis in Nijmegen. “Daarbij is het om te beginnen belangrijk te beseffen dat het placebo-effect breder is dan alleen het effect van een ‘neppil’. Het placebo-effect is een groot leermechanisme gekoppeld aan instructioneel leren – dat wil zeggen leren door verwachtingen – en klassieke conditionering, oftewel aangeleerde medicatie-effecten. Van dit vermogen van ons lichaam kun je als behandelaar gebruik maken.” Smits benadrukt dat er uiteraard grenzen zijn aan het placebo-effect. “Er zijn nog nooit een tumor geslonken door placebo-effecten. We weten wel dat het benutten van placebo-mechanismen betekenisvolle effecten laten zien op objectieve uitkomstmaten op onder andere immunologisch of hormonaal niveau.”

“In diverse studies en bij verschillende aandoeningen is aangetoond dat het placebo-effect ook optreedt als je de patiënt open en bloot vertelt dat het een placebo betreft”

Conditionering en Pavlov

Een misverstand over het placebo-effect dat leeft onder zowel patiënten als zorgverleners, zo bleek uit enquêtes die Smits hield, is dat de patiënt niet mag weten dat de behandeling bestaat uit een placebo. “In diverse studies en bij verschillende aandoeningen is aangetoond dat het placebo-effect ook optreedt als je de patiënt open en bloot vertelt dat het een placebo betreft. Mits je daarbij goed uitlegt hoe het placebo-effect tot stand komt. Dat bijvoorbeeld positieve verwachtingen over een behandeling kunnen leiden tot meer effect van de behandeling en dat negatieve verwachtingen kunnen leiden tot meer bijwerkingen. Ook kun je uitleggen hoe conditionering werkt – veel mensen kennen het verhaal van Pavlov – en dat je lichaam dit mechanisme gebruikt om het effect van een behandeling te beïnvloeden. Deze ‘eerlijke’ aanpak noemen we ‘open-label placebo’ en het mooie daarvan is dat dit minder ethische bezwaren oproept dan wanneer je de patiënt misleidt over de aard van de placebo. Overigens wordt er nog onderzoek gedaan hoe je de uitleg over het placebo-effect precies kunt afstemmen op de individuele patiënt. Er zijn nog geen kant en klare profielen over welke aanpak bij wie wel of niet werkt.”

“Kortom, de eerlijke placebo werkte in deze studie even goed als de deceptieve”

Even effectief

Dat een open-label placebo net zo goed werkt als een ‘deceptieve’ placebo, toonde Smits aan in een studie naar het effect van conditionering op het ervaren van hittepijn. “Het is al langer bekend dat je de ervaren hittepijn kunt verminderen door mensen met een placebo-apparaat te conditioneren. Je geeft dan eerst een tijdje een lage pijnprikkel als het apparaat zogenaamd ‘aan’ staat en een hoge pijnprikkel als het apparaat zogenaamd ‘uit’ staat. Vervolgens ervaren de mensen ook weinig pijn wanneer je hen een hoge pijnprikkel toedient terwijl het apparaat zogenaamd ‘aan’ staat. In onze studie was deze conditionering net zo effectief bij mensen die we hadden verteld dat het apparaat een placebo-apparaat was en de verminderde pijnervaring berustte op conditionering, als bij mensen die dachten dat het apparaat echt werkte en actief hun pijn verminderde. Kortom, de eerlijke placebo werkte in deze studie even goed als de deceptieve.”

Lagere dosis

Conditionering is ook te gebruiken om bij een farmacotherapeutische behandeling te komen tot een dosisverlaging en daardoor minder kans op bijwerkingen. “Dat werkt zoals het bekende experiment van Pavlov”, legt Smits uit. “Je biedt hierbij het betreffende medicijn een tijd lang aan in combinatie met een conditionerende stimulus, bijvoorbeeld een gekleurd drankje. Na verloop van tijd zal alleen het zien, proeven of ruiken van het drankje al tot op zekere hoogte dezelfde lichamelijke respons oproepen als het medicijn. In diverse studies is aangetoond dat het mogelijk is op deze manier met een lagere dosis van een medicijn hetzelfde klinische effect te bereiken als voorheen met de volle dosis. Studies hebben dosisverlagingen tot wel 75 procent laten zien.”

“De afname in bijwerkingen door de lagere dosis MTX zal vervolgens leiden tot minder nocebo-effect, denken we, waardoor uiteindelijk de tolerantie voor MTX toeneemt”

Nocebo-effect

Op basis van dit principe heeft Smits een studie opgezet bij kinderen met juveniele idiopathische artritis (jeugdreuma). “Doel hiervan is het verminderen van de bijwerkingen van het medicijn methotrexaat, zoals misselijkheid en overgeven. Bijna de helft van de patiënten ervaart deze bijwerkingen en het optreden ervan lijkt een sterke placebo-component te hebben. Of, preciezer gezegd, een nocebo-component. Veel patiënten ervaren de klachten namelijk al vóór de inname van het middel en/of wanneer ze aan het middel denken. De hypothese is dat we via conditionering dit nocebo-effect kunnen verminderen.” De studie start met een periode waarin de behandeling met de standaarddosis methotrexaat een positieve associatie oproept tussen het medicijn en verbeterde gezondheidssituatie. Van de patiënten die een klinische remissie bereiken, ondergaat de helft een farmacologische conditionering. Daarbij wisselt de standaarddosis methotrexaat steeds af met een lagere dosis die vergezeld gaat van een conditionerende placebo. Smits: “We verwachten op basis van literatuurgegevens dat de positieve associatie tussen methotrexaat en de verbeterde gezondheid zal leiden tot behoud van het klinisch effect bij de lagere dosis plus placebo. De afname in bijwerkingen als gevolg van de lagere dosis methotrexaat zal vervolgens leiden tot minder nocebo-effect, denken we, waardoor uiteindelijk de tolerantie voor de methotrexaat toeneemt.” De studie wacht nog op goedkeuring van de METC.

Lees meer over: