Pleidooi voor andere kijk op normaal­waarden bij ijzergebrek

Internist Hilde Roijen maakt zich sterk voor het aanpassen van de normaalwaarden van hemoglobine en ferritine bij de diagnose en behandeling van ijzergebreksanemie bij vrouwen. “IJzergebrek bij vrouwen zorgt nu voor veel lijdensdruk en kost de maatschappij onnodig veel geld.”

“Artsen normaliseren snel de moeheidsklachten bij vrouwen,” stelt Hilde Roijen, werkzaam in Isala Zwolle. De huidige NHG-standaard Anemie stelt voor vrouwen een hemoglobinewaarde (Hb) van 7,5 als ondergrens. Voor ferritine geldt dat een waarde <15 µg/l de diagnose ijzergebreksanemie bevestigt. Roijen is van mening dat de normaalwaarden anders geïnterpreteerd moeten worden. “In de praktijk blijken de meeste vrouwen met moeheidsklachten namelijk niet aan deze ondergrens te zitten, maar ergens in het midden van de Gaus-curve.”

Normaalwaarden

Het gaat Roijen ook om een eventuele verandering in Hb-waarde. “Er is wat aan de hand bij een vrouw die meestal een Hb-waarde van 10 heeft en waarbij een Hb-waarde van 8 gemeten wordt. Dan zullen de klachten van moeheid wel legitiem zijn. Die daling kan een teken zijn dat de ijzervoorraad op is.”  Andersom gaat het ook bij behandeling met ijzersuppletie. “Als met ijzersuppletie het Hb omhoog zoeft, stopt de arts de behandeling. Maar dan is de voorraad ijzer nog niet aangevuld. En bij premenopauzale vrouwen is een te lage ijzervoorraad juist het probleem. Je moet dus kijken naar de ijzervoorraad, het ferritinegehalte.”

“In Isala is de normaalwaarde van ferritine bij vrouwen recent op 30 gesteld”

Ferritine

Roijen pleit er dan ook voor om bij vrouwen met klachten van moeheid naast de Hb ook altijd het ferritinegehalte in het bloed te meten. “Ferritine is een maat voor de ijzervoorraad en, wanneer er geen sprake is van inflammatie, een zeer betrouwbare waarde.” Voor haar staat ook de normaalwaarde voor ferritine voor vrouwen ter discussie. Die is nu 10-15 µg/l voor vrouwen en 30 µg/l voor mannen. Volgens Roijen kan dat gerust gelijkgetrokken worden. “Het ijzermetabolisme van mannen en vrouwen is hetzelfde, hooguit verliezen vrouwen iets meer ijzer. In Isala is de normaalwaarde van ferritine bij vrouwen daarom recent ook op 30 gesteld. Wij stellen nu 30% vaker een ijzergebreksanemie vast.”

Setpoint-Hb

Een volgende stap die Roijen wil zetten in Isala is om voor de diagnose van ijzergebreksanemie te werken met een zogenoemd setpoint-Hb. Een afwijking van dat setpoint, bijvoorbeeld een waarde van 7,6 terwijl die meestal 8,7 is, is dan een aanwijzing dat er iets mis is. Roijen beseft dat internisten dit makkelijker kunnen realiseren dan huisartsen. “Als ik een Hb-onderzoek heb aangevraagd, dan kijk ik zo ver mogelijk terug in het dossier om de waarde te kunnen interpreteren. Huisartsen kunnen dat veel minder makkelijk; zij hebben niet altijd de beschikking over de waarden uit het verleden.”  

“Wat mij betreft gaat het suppleren van ijzer voortaan op geleide van ferritine”

Perfect Storm

Roijen spreekt bij de miskenning van ijzergebreksanemie van een Perfect Storm. “Relatief kleine dingen worden samen groot. Het liniaaltje bij de normaalwaarde, achterwege blijven van de interpretatie, onvoldoende toegang tot de getallen uit het verleden, het normaliseren van moeheidsklachten bij vrouwen, maken samen de kans groot dat vrouwen met ijzergebrek niet de juiste behandeling krijgen.” Zij maakt zich hard voor verandering in de eerstvolgende update van de NHG-richtlijn. “Ik ben door iemand uit de richtlijncommissie op persoonlijke titel uitgenodigd om mee te denken. Wat mij betreft gaat het suppleren van ijzer op geleide van het Hb eruit en gaat dit voortaan op geleide van ferritine.”  

Landelijk toetsen

In het verzorgingsgebied van Isala werken steeds meer huisartsen volgens de gedachtegang van Roijen. “Deze huisartsen behandelen vrouwen met moeheid en zien dat de vermoeidheidsklachten minder worden.” Graag wil Roijen haar hypothese landelijk toetsen en denkt samen met artsen uit Radboudumc, UMC Groningen en Maastricht UMC+ aan het opzetten van een groot onderzoek. “Uiteindelijk streven we naar een bredere acceptatie en aanpassing van de richtlijn.”

Lees meer over: