Preoperatieve blaasspoeling met chemo­therapie

Patiënten met kanker van de hoge urinewegen bij wie een radicale nefro-ureterectomie is verricht, hebben een hoog risico op een recidief in de blaas. Een eenmalige blaasspoeling met chemotherapie vlak vóór de radicale operatie kan het recidiefrisico met meer dan 40% verlagen, maar alleen als er geen diagnostische kijkoperatie is verricht. Dit blijkt uit de REBACARE-trial. Thomas van Doeveren, promovendus en aios urologie in het Erasmus MC, is nauw betroken bij het onderzoek en belicht de belangrijkste bevindingen.

Lange tijd bestond de standaardbehandeling van patiënten met kanker van de hoge urinewegen (verzamelsysteem, nier en urineleider) uit een radicale nefro-ureterectomie. “Daarbij worden de nier en de urineleider operatief verwijderd, inclusief de inmonding in de blaas”, licht Van Doeveren de ingreep toe. “Ongeveer 22-47% van de patiënten ontwikkelt binnen twee jaar na de operatie een recidief in de blaas. Om het recidiefrisico te verlagen, luidt het advies in de huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen om postoperatief eenmalig de blaas te spoelen met chemotherapie. Dit advies wordt in de praktijk slechts beperkt opgevolgd, omdat urologen bang zijn voor lekkage van het cytostaticum in het kleine bekken. Dit kan leiden tot ernstige morbiditeit en zelfs sterfte. In de REBACARE-trial hebben we onderzocht of eenmalige blaasspoeling met chemotherapie vlak voor de operatie een goed alternatief is.”

REBACARE

De REBACARE-trial was een prospectieve fase II-studie die is uitgevoerd in achttien ziekenhuizen in Nederland. “Volwassen patiënten met kanker van de hoge urinewegen kregen maximaal drie uur voor de operatie een blaasspoeling met het cytostatische antibioticum mitomycine C”, vertelt Van Doeveren over de procedure. “Patiënten die in het verleden waren behandeld met systemische chemotherapie en patiënten met een synchrone of eerdere blaastumor werden uitgesloten van deelname.”

De belangrijkste uitkomstmaat was het percentage patiënten bij wie de kanker binnen twee jaar was teruggekeerd in de blaas. Van Doeveren: “Op voorhand streefden we naar een risicoreductie van meer dan 40%. Dat betekende dat we het gemiddelde tweejaars-recidiefrisico van 33,2%, dat gebaseerd was op wetenschappelijke literatuur, wilden reduceren tot minder dan 20%. Daarnaast waren we benieuwd naar de mate waarin urologen de blaasspoeling daadwerkelijk uitvoerden (compliance) en naar de veiligheid van de behandeling.”

Vanwege de zeldzaamheid van kanker van de hoge urinewegen was een gerandomiseerde studieopzet niet haalbaar. Daarom gebruikte Van Doeveren als controlegroep een historisch cohort van 247 patiënten bij wie een radicale nefro-ureterectomie was uitgevoerd zonder preoperatieve blaasspoeling.

“De behandeling resulteerde in een meer dan 40% lager recidiefrisico bij patiënten die geen kijkoperatie hadden ondergaan”

Belangrijke bevindingen

Van Doeveren analyseerde de gegevens van in totaal 178 patiënten. “Binnen twee jaar had 24% van hen een recidief in de blaas ontwikkeld, tegenover 26% van de patiënten in het historische cohort. Dit voldeed helaas niet aan het beoogde recidiefrisico van minder dan 20%.” Niettemin kwam Van Doeveren tot enkele belangrijke bevindingen. “Als CT-onderzoek en urinecytologie niet afdoende zijn om kanker van de hoge urinewegen vast te stellen, wordt een diagnostische kijkoperatie (ureterorenoscopie) uitgevoerd. We zagen dat patiënten bij wie zo’n kijkoperatie was verricht een hoger risico op een recidief in de blaas hadden dan patiënten bij wie dit niet was gedaan. Een logische verklaring hiervoor is dat tumorcellen van de hoge urinewegen naar de blaas worden versleept (‘seeding’) door het inbrengen van chirurgische instrumenten tijdens de kijkoperatie. Verder bleek dat een preoperatieve blaasspoeling met chemotherapie het recidiefrisico niet verlaagde bij patiënten bij wie een diagnostische kijkoperatie was uitgevoerd. Daarentegen resulteerde de behandeling wél in een meer dan 40% lager recidiefrisico bij patiënten die geen kijkoperatie hadden ondergaan en bij wie dus na radiologisch en cytologisch onderzoek direct werd overgaan tot radiale chirurgie. Tot slot toonde het onderzoek dat de compliance hoog was (96%) en dat een preoperatieve blaasspoeling met chemotherapie veilig was.”

“Urologen moeten voortaan beter afwegen of een kijkoperatie écht nodig is”

Vertaling naar de praktijk

Van Doeveren hoopt dat de resultaten van de REBACARE-trial ertoe leiden dat de preoperatieve blaasspoeling met chemotherapie in landelijke en internationale richtlijnen wordt opgenomen als optie voor patiënten bij wie geen diagnostische kijkoperatie is uitgevoerd. “Het zou voor deze patiënten namelijk erg prettig zijn als beide interventies – blaasspoeling en operatie – na elkaar op dezelfde dag kunnen plaatsvinden. Los daarvan moeten urologen voortaan beter afwegen of een kijkoperatie écht nodig is om kanker van de hoge urinewegen te diagnosticeren. En als zij daartoe besluiten, dan is het wellicht zinvol om direct na deze ingreep de blaas te spoelen met chemotherapie in plaats van vlak voor de radicale operatie. In een aantal Nederlandse centra gebeurt dit al, en de effectiviteit hiervan wordt op dit moment onderzocht in de SINCERE-studie. Het ultieme doel is een gerandomiseerde studie waarin de post- en preoperatieve blaasspoeling met elkaar worden vergeleken. Dit zal dan een internationaal onderzoek moeten worden door het zeldzame karakter van de ziekte.”

Referentie: Van Doeveren T, Remmers S, Boevé ER, et al. Intravesical instillation of chemotherapy before radical surgery for upper urinary tract urothelial carcinoma: the REBACARE trial. Eur Urol. 21 januari 2025 (epub).

Lees meer over: