Prof. dr. Dekhuijzen: ‘Blijf altijd pathofysiologisch – en zelf – nadenken!’

Redactioneel

6 april 2018

Prof. dr Richard Dekhuijzen, hoogleraar longgeneeskunde in het Radboudumc, blikt terug op de belangrijke ontwikkelingen van de afgelopen dertig jaar op het gebied van astma. De zoektocht naar de betekenis van de kleine luchtwegen bij astma vindt hij een interessant verhaal dat hij regelmatig vertelt. De les: “Evidence-based geneeskunde ontslaat je niet van de noodzaak om altijd pathofysiologisch te blijven nadenken.”

In het kader van zijn belangstelling voor ernstig astma heeft prof. dr. Richard Dekhuijzen, hoogleraar longgeneeskunde in het Radboudumc in Nijmegen, een heel aantal van deze patiënten behandeld. Zij hebben ’s nachts klachten zoals kortademigheid, hebben regelmatig astma-aanvallen, krijgen vaak steroïdkuren en hebben daardoor een hoge ziektelast en zorgconsumptie. In de jaren negentig vonden drie ontwikkelingen ongeveer tegelijkertijd plaats.

Drie ontwikkelingen gelijktijdig

Ten eerste verscheen in 1996 in het Blue journal een artikel van Monica Kraft over de locatie waar de meeste pathofysiologische afwijkingen zitten bij patiënten met nachtelijk (lees: ernstiger) astma in vergelijking met degenen met astma zonder nachtelijke klachten. Het verschil bleek vooral in de bronchioli en alveoli te zitten.¹

Ongeveer tegelijkertijd verscheen – eveneens in het Blue journal – een artikel van de groep van Peter Barnes uit Londen dat aantoonde dat de hoogste concentratie steroïdreceptoren in de periferie gelokaliseerd is.²

Van CFK naar HFA

Een derde ontwikkeling was dat het bedrijf M3 in die periode bezig was om de CFK-houdende inhalator te vervangen door een HFA-gedreven device met becotide/beclometason. “Een toevallige bevinding was dat HFA-beclometason twee keer zo kleine deeltjes genereert als de CFK-houdende inhalator, waardoor een twee keer zo lage dosering mogelijk werd”, vertelt Dekhuijzen. “Dat was helemaal niet de bedoeling, want ze wilden eigenlijk één-op-één overschakelen van CFK- naar een HFA-houdend device. Het zou ook het makkelijkste zijn bij het overzetten van patiënten van de oude naar de nieuwe variant, als de twee devices hetzelfde zouden zijn wat betreft effectiviteit, veiligheid et cetera” Depositiestudies³ toonden dat de deeltjes van het nieuwe device in grotere mate in de perifere luchtwegen terechtkomen.

Enorme verbetering

Op grond van deze nieuwe inzichten en ontwikkelingen vroeg Dekhuijzen aan de fabrikant van de HFA-beclometason om het op basis van compassionate use te mogen gebruiken, een jaar voor de introductie. De eerste 25 volgende patiënten met zeer ernstig astma zette hij om naar een flinke dosis van het extra fijne beclometason. “Uit mijn hoofd hadden 22 van die 25 patiënten een enorme verbetering van hun astmaklachten en minder exacerbaties, noodzaak voor steroïdkuren en ziekenhuisopnames”, herinnert hij zich over de uitkomsten, die overigens niet gepubliceerd zijn.

Proof of the pudding

Hoewel het belangrijk is om het effect van nieuwe devices of therapieën bij losse patiënten te bekijken, is uiteindelijk de proof of the pudding een vergelijking van de verschillende inhalatoren. “Helaas heeft nooit een directe vergelijking van extrafijne HFA-beclometason versus de traditionele CFK-beclometason bij patiënten met zeer ernstig astma plaatsgevonden”, laat Dekhuijzen weten. “We hebben in Nijmegen helemaal niet een traditie van onderzoek naar de kleine luchtwegen bij astma en COPD. Maar dit is een kwestie van klinisch nadenken en toetsen bij de patiënten of het concept inderdaad werkt. Dat bleek hele mooie uitkomsten te geven. Als ik ditzelfde nu zou doen, zou ik alles heel goed registreren en in een case-serie publiceren. Dat heb ik destijds niet gedaan, omdat er ook zoveel andere dingen te doen waren.”

Drie komen samen

Ernstig astma blijkt vooral gekenmerkt door een ontstekingsproces in de perifere luchtwegen. Daar zitten de meeste steroïdreceptoren, waardoor het inzetten van inhalatiecorticosteroïden nuttig kan. Tegelijkertijd ontwikkelde 3M een nieuw device dat kleinere deeltjes bleek te genereren.

Denk na in de spreekkamer!

“Weliswaar hebben we evidence-based geneeskunde, wat ontzettend belangrijk is, maar dat ontslaat je niet van de noodzaak tot zelf creatief nadenken”, benoemt Dekhuijzen een leerpunt. “Zonder studies, meta-analyses en Cochrane-reviews, maar door in de spreekkamer pathofysiologisch en logisch na te denken over wat de patiënt heeft en hoe dat tot stand komt, kan je tot mooie oplossingen komen voor de patiënt.”

Referenties:
1. Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, Holgate ST, Martin RJ. Alveolar tissue inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1505-10.
2. Adcock IM, Gilbey T, Gelder CM, et al. Glucocorticoid receptor localization in normal and asthmatic lung. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:771-8
3. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Lung deposition of HFA-beclometasone is greater than that of CFC-fluticasone and CFC-beclometasone: A cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002;122:510-6.