Prof. dr. Maas: ‘Álle medische disciplines zouden weet moeten hebben over vrouwspecifieke risicofactoren voor HVZ’

Kennis van vrouwspecifieke risicofactoren voor HVZ is niet alleen relevant voor cardiologen, maar voor álle artsen en medische disciplines. Momenteel worden de evidente genderverschillen nog te weinig her- en erkend door de verschillende medisch specialismen, stelt cardioloog prof. dr. Angela Maas van het Radboudumc. Maas vertelt over de consensus paper die zij recent samen met een internationaal multidisciplinair consortium van experts publiceerde in de European Heart Journal. De paper bundelt de huidige kennis hierover. “Nu is mijn wens nog dat alle artsen opgeleid worden met deze kennis, en het uitvragen van de levensloop van vrouwen structureel implementeren in hun anamnese en diagnostiek.”

Het initiatief voor de consensus paper ontstond zo’n anderhalf jaar geleden toen Maas in gesprek raakte met internationaal collega Peter Collins, cardioloog in Londen, en eerste auteur van het eerdere consensus paper van de ESC (European Society of Cardiology) dat in 2007 werd uitgebracht. Het gesprek van de twee experts eind 2019 deed hen beseffen dat de consensus paper meer dan toe was aan een herziening.

Multidisciplinair is sleutel tot innovatie

“Onze nieuwe consensus paper is geschreven door een multidisciplinair team van experts”, legt Maas uit. “Multidisciplinaire samenwerking is in mijn optiek de sleutel tot innovatie binnen de gezondheidszorg. Verschillende specialismen zijn complementair aan elkaar, en de verschillende invalshoeken moeten met elkaar gecombineerd worden om de patiënt in de juiste context te kunnen evalueren.” Maas geeft hierbij het voorbeeld van de cardiologische vrouwelijke patiënt die hartschade oploopt door behandeling voor mammacarcinoom, wat om een samenwerking vraagt tussen oncoloog en cardioloog. “Je kan in dit vak nu eenmaal niet een patiënt eendimensionaal benaderen. Het is teamwork, en je hebt elkaars kennis en expertise nodig.”

“We moeten echt af van deze ‘eenheidsworst’, het uniform behandelen van mannen en vrouwen, en we moeten veel meer kijken naar ‘patiënt-karakteristieken”

Te weinig bewust van genderverschillen

“Mijn ervaring is dat in Nederland nog steeds veel te weinig artsen zich bewust zijn van de genderverschillen bij HVZ, en van de enorme impact die dit heeft”, vertelt Maas. “We zien steeds vaker myocardinfarcten bij relatief jongere vrouwen onder de 65 jaar. De huidige richtlijnen adviseren om dit te behandelen op exact dezelfde wijze als we mannen van deze leeftijd zouden behandelen. Maar hiermee doen we de vrouwelijke patiënten echt tekort. Meestal is bij deze jonge vrouwen het ischemisch event namelijk niet net als bij de meeste mannen het gevolg van atherosclerose en een dichtgeslibd coronairvat, maar is hier sprake geweest van ofwel een spasme of een dissectie van de coronairen. Dit zogeheten type II-myocardinfarct heeft niet alleen een andere oorzaak dan het type I myocardinfarct, maar verdient een andere behandeling. Toch krijgen jonge vrouwen met dit type myocardinfarct de standaardbehandeling zoals deze in de richtlijnen is opgenomen, bestaand uit hoge doseringen bloedverdunners, bètablokkers, ACE-remmers en cholesterolverlagers. We zien dat deze jonge vrouwen soms hun bed niet meer uit kunnen komen van de spierpijn, wat een bijwerking is van een veel te hoge dosis statine, terwijl er niets mis is met hun lipidenprofiel en inflammatie geen oorzaak is. De prognose na een dissectie wordt niet beter van een statine. We moeten echt af van deze ‘eenheidsworst’, het uniform behandelen van mannen en vrouwen, en we moeten veel meer kijken naar ‘patiënt-karakteristieken”, aldus Maas.

“Opleiders zouden maar maximaal twee termijnen aan moeten blijven, en niet 30 jaar zoals we nu geregeld zien”

Begin bij de opleiding

Volgens Maas is het aanpassen van richtlijnen maar ook van de onderwijscurricula een belangrijke stap naar een betere erkenning en herkenning van sekse- en genderverschillen in de cardiologie. “Nu leren cardiologen in opleiding wel alles over beeldvorming en echografie, maar niets over genderverschillen. Dat kan echt niet meer, nu we zoveel bewijs hebben dat het vrouwelijk hart- en vaatstelsel anders veroudert dan het mannelijk hart- en vaatstelsel.” Maas pleit dan ook voor herinrichting van de opleidingscurricula, en vernieuwing binnen het opleidingssysteem. “Opleiders zouden maar maximaal twee termijnen aan moeten blijven, en niet 30 jaar zoals we nu geregeld zien. Er moet een roulatiesysteem komen voor het opleiderschap, waarbij focus moet liggen op verjonging, zodat ervoor gewaakt wordt dat innovatieve nieuwe inzichten niet verloren gaan aan de nieuwe generatie cardiologen.”

Mannen- of vrouwenbril

“Ik kan niet genoeg benadrukken hoe belangrijk het is om vrouwen door een vrouwenbril te bekijken, en niet door een mannenbril”, legt Maas uit. “We horen vaak artsen spreken over vage of atypische hartklachten, wanneer het een vrouwelijke patiënt betreft. Dit is echt onjuist in mijn mening. Vrouwen hebben namelijk hele karakteristieke klachten voor hun specifieke onderliggende probleem. Maar wanneer je door de mannenbril naar hun klachten kijkt, ja, dan snap ik dat je het atypisch noemt. Maar dat is de omgekeerde wereld.”

“We weten nu dat je vrouwen met HVZ en daarnaast veel overgangsklachten vaak wél kan behandelen met hormoonsuppletie, zonder extra risico voor hart- en vaatstelsel”

Veel nieuwe kennis

Onderzoek naar vrouwspecifieke risicofactoren voor HVZ heeft veel veranderd op het gebied van behandeling van HVZ bij vrouwen. Maas somt op: “Zo weten we nu dat je vrouwen die HVZ hebben met daarnaast veel overgangsklachten, in veel gevallen wél kan behandelen met hormoonsuppletie, zonder dat dit extra risico vormt voor hart- en vaatstelsel. We weten dat je vrouwen met een BRCA-gemuteerd mammacarcinoom na borst- en eierstokverwijdering vaak ook hormoonsuppletie voor maximaal 4 jaar mag geven. We weten nu dat transgender vrouwen (geboren als man) een toenemend risico op trombose en HVZ hebben door continue hormoontherapie. We weten veel meer over preventie en controles bij risicogroepen zoals vrouwen met een hypertensie tijdens de zwangerschap of een PCOS. We weten dat bij een op de drie vrouwen met een type II-myocardinfarct er sprake is van fibromusculaire dysplasie en dat hier onderzoek naar gedaan moet worden. Kortom, er is zoveel meer bekend waar alle behandelend cardiologen, maar ook andere disciplines echt weet van zouden moeten hebben. Ons consensus paper vat al deze informatie samen (zie figuur 1). Nu is mijn wens nog dat alle artsen opgeleid worden met deze kennis, en het uitvragen van de levensloop van vrouwen structureel implementeren in hun anamnese en diagnostiek.”

---

Referentie: ^* Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur Heart J 2021 Jan 25;ehaa1044.

Link: 10.1093/eurheartj/ehaa1044

Lees meer over: