Prof. dr. Postmus: ‘We hebben meer longkankercentra nodig met toestemming voor behandeling zeldzame mutaties’

Velen willen de zorg centraliseren, maar eigenlijk niemand wil de eigen zorg uitbesteden. “Het over de grens van de eigen praktijk heen kijken is vele malen belangrijker dan ervoor te zorgen dat je je eigen winkel op peil houdt”, vindt prof. dr. Piet Postmus, hoogleraar Longziekten in het LUMC. “Het doel zou moeten zijn: de patiënt moet er beter van worden.” De hoogleraar licht zijn visie op vormgeving van en hindernissen bij centralisatie van de longkankerzorg toe.

Wat is het nut van centraliseren?

“De deskundigheid die nodig is om bijvoorbeeld doelgerichte en immuuntherapie te kunnen en mogen geven, is sterk afhankelijk van hoe vaak je een bepaalde behandeling geeft. De longoncologie is namelijk een vak waarin je zaken vaak moet zien en vaak moet doen, omdat de situatie per patiënt altijd net iets anders is. Behandelaren moeten dus niet alles zelf willen blijven doen. Je zult naar grotere samenwerkingsverbanden moeten gaan, waarin dit soort zaken wel beter geborgd worden. De discussie is hoeveel van die patiënten je zou moeten behandelen om deze therapieën te mogen geven.”

Hoe wordt de centralisatie vormgegeven? 

“Via MDO 2.0 probeert het IKNL een basis te leggen om de centralisatie geregeld te krijgen. Dat systeem kent een stapsgewijze opbouw. De zorg die overal gedaan kan worden, wordt in een lokaal MDO besproken. De zorg waarvoor meer expertise nodig is, kan in een regionaal MDO plaatsvinden. Daarnaast is er een kleine groep patiënten met een probleem dat zo zeldzaam of specifiek is dat ze in een nationaal MDO besproken moeten worden. Dat doen we al zo, maar is nog niet formeel georganiseerd. Deze overleggen kosten wel tijd, waar een vergoeding tegenover moet staan. Die economische vraagstukken moet je ook zien op te lossen.”

“We moeten meer een regionalisatie met een adherentiegebied van een tot twee miljoen inwoners maken. Dan zou je op acht tot vijftien centra uitkomen”

Moeten er meer of minder expertisecentra komen? 

“Dit land is qua aantal inwoners groot genoeg om te stellen dat we een groter aantal centra nodig hebben dan de vijf longkankercentra met toestemming voor behandeling zeldzame mutaties. We moeten meer een regionalisatie met een adherentiegebied van een tot twee miljoen inwoners maken. Dan zou je op acht tot vijftien centra uitkomen. Je zou ook kunnen pleiten voor een kleiner aantal units, die als een soort vraagbaak dienen om dit te kunnen doen. Dat blijkt in de praktijk lastig, hoewel een van de voordelen van COVID is dat we nu ineens op grote schaal kunnen video-confereren en ook het uitwisselen van beelden in een stroomversnelling is gekomen.”

“Je kunt de centralisatie bijvoorbeeld baseren op een team van behandelaars verantwoordelijk voor het gehele scala, waarbij de expertise met het gebruik van weinig voorgeschreven medicijnen volledig geborgd is”

Hoe zou de centralisatie eruit moeten zien? 

“Op het gebied van melanoom hebben we in Nederland veertien centra. Dat soort centralisatie zou je op een wat grotere schaal over Nederland kunnen uitrollen. Dat zou bijvoorbeeld gebaseerd kunnen worden op een team van behandelaars verantwoordelijk voor het gehele scala, waarbij de expertise met het gebruik van weinig voorgeschreven medicijnen, inclusief de bijwerkingen daarvan, volledig geborgd is. Die expertise is niet afhankelijk van het tumortype dat behandeld gaat worden. Dat is een veel productievere aanpak dan wat zorgverzekeraars willen, dat ze per orgaansysteem allerlei toewijzingen willen gaan doen. Daardoor zou een verknipt systeem ontstaan, waarin in bepaalde ziekenhuizen wel BRAF- en MEK-remming wordt gegeven, maar geen TKI’s voor bijvoorbeeld longtumoren, terwijl de diagnostiek volledig in huis is, en ook een groot deel van de expertise aanwezig is.”

Zijn er andere barrières die de centralisatie van zorg in de weg staan? 

“Een factor die meestal niet wordt benoemd, is het economische belang. Dat belang ligt niet alleen bij de medisch specialisten, maar ook bij de ziekenhuizen. Een goed voorbeeld dat ongewild het economische belang mogelijk is gaan prevaleren boven het beantwoorden van een zeer relevante behandelingsvraag, is de ROSEL-studie.[1] Deze studie werd gesteund door een ZON Mw-grant. Het doel was het vergelijken van het opereren en stereotactische radiotherapie van kleine (stadium IA) longtumoren. Die studie zou in Nederland bijna duizend patiënten includeren, maar is voortijdig gestopt omdat slechts een dertigtal patiënten was geïncludeerd in een periode van drie jaar. Hoewel iedereen het erover eens was dat deze studie gedaan moest worden, kwam die nauwelijks van de grond. Eenzelfde studie, de STARS-studie uit de Verenigde Staten, is ook voortijdig gesloten.[2]”

“Als de chirurg de makkelijkst te opereren tumoren doorschuift naar de radiotherapeut, de moeilijk te opereren patiënten al doorverwijst naar een centrum, dan komt de vraag wat er voor de chirurg overblijft”

Waarom zijn deze studies zo gelopen, en wat zijn de implicaties voor de centralisatie van de zorg? 

“Het is de vraag of er voor het ziekenhuis of de chirurg een belang is om de patiënt te verwijzen voor stereotactische radiotherapie, terwijl hij/zij die tumor ook kan opereren. Op de achtergrond speelt mogelijk de vraag hoeveel van dergelijke ingrepen de chirurg voor zichzelf en voor het eigen ziekenhuis moet doen om de erkenning/certificering te houden om die interventies te mogen blijven doen. Als de chirurg de makkelijkst te opereren tumoren doorschuift naar de radiotherapeut, de moeilijk te opereren patiënten al doorverwijst naar een centrum, dan komt de vraag wat er voor de chirurg overblijft. Wellicht kan de chirurg daardoor per jaar niet twintig, maar slechts vijf longoperaties uitvoeren. Dat kan te weinig zijn om de erkenning voor het ziekenhuis te behouden. Het economische belang speelt op de achtergrond ongetwijfeld een enorm grote rol bij het moeilijk op gang komen van centraliseren van de zorg. Vergelijkbare overwegingen spelen bij de medicamenteuze behandeling van longtumoren.”

---

Referenties: [1] Trial of Either Surgery or Stereotactic Radiotherapy for Early Stage (IA) Lung Cancer (ROSEL), [2] Randomized Study to Compare CyberKnife to Surgical Resection in Stage I Non-small Cell Lung Cancer (STARS).

Lees meer over: