Prof. dr. Van Rossum: ‘Behandel obesitas als een serieuze ziekte’

“Obesitas lossen we niet op door mensen alleen worteltjes te laten eten. Daarmee miskennen we dat het een complexe ziekte is en dat in een obees lichaam tal van regelmechanismen in gang zijn gezet die afvallen tegenwerken.” Dat zegt prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en hoogleraar Gezond Gewicht en Biologisch Stress onderzoek aan het Erasmus MC.

Iets meer dan de helft van de volwassenen in ons land heeft overgewicht. Bij bijna vijftien procent van de Nederlanders gaat het om de ernstige vorm: een BMI boven de 30, oftewel obesitas. Tijdens de piek van de coronacrisis bleken zij extra kwetsbaar te zijn voor COVID-19. Coronapatiënten met obesitas hadden gemiddeld een ernstiger ziektebeloop. De sterfte binnen deze groep was ook hoger dan onder coronapatiënten zonder obesitas.

Internist-endocrinoloog en hoogleraar prof. dr. Van Rossum: “77 procent van de Nederlandse IC-patiënten met het virus had overgewicht of obesitas. In sommige buitenlandse studies kwamen onderzoekers zelfs uit op negentig procent. Bedenk bovendien dat van andere griepvirussen bekend is dat de vaccinatie ertegen minder goed werkt bij mensen met obesitas. Er is een aanzienlijke kans dat we hetzelfde kunnen verwachten als er straks een vaccin is tegen COVID-19. Het kan dus nog een probleem worden als blijkt dat een groep die bij deze ziekte extra gevoelig is, er ook nog eens minder goed tegen wordt beschermd door een vaccin.”

“Een gecombineerde leefstijlinterventie kan de balans van het immuunsysteem deels herstellen”

Wapenen tegen virussen

De cijfers en ontwikkelingen in coronatijd hebben onderstreept hoe belangrijk aandacht voor overgewicht is in de gezondheidszorg. Van Rossum: “Al jaren is bekend dat we er iets tegen moeten doen. Iedere arts weet dat overgewicht kan leiden tot diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Minder bekend is dat het ook samenhangt met verschillende vormen van kanker en met depressie én dat het immuunsysteem erdoor wordt verstoord, alhoewel dat laatste inmiddels dus weer eens pijnlijk duidelijk is geworden door de coronapandemie. Recent onderzoek van het Erasmus MC bevestigt dit. Net als in eerder onderzoek hebben we gevonden dat mensen met obesitas verstoringen in het immuunsysteem hebben, zowel aan het aangeboren immuunsysteem als het verworven immuunsysteem. Verder zagen we dat een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) de balans van het systeem deels kan herstellen: er treden verbeteringen op in zowel de T-cel-activatie als de macrofagenwerking. Dat is goed nieuws, de GLI blijkt dus een manier te zijn om je immuunsysteem te verbeteren en je beter te wapenen tegen virusinfecties, zoals ook COVID-19.”

“Door obesitas als een ziekte te behandelen, kun je andere ziekten voorkomen”

Gemiste kans

Het is al lang een stokpaardje van Van Rossum: obesitas is een ziekte en moet als zodanig worden gediagnosticeerd, behandeld en – in de ideale situatie – voorkomen. Ze zegt: “Het overheersende beeld in de gezondheidszorg is dat we afwachten totdat obesitas bijvoorbeeld kanker, diabetes mellitus type 2 of hart- en vaatziekten veroorzaakt om daarna over te gaan op agressieve therapieën. Van chemokuren tot dure dotterbehandelingen. Dat is een gemiste kans. De WHO en de Gezondheidsraad hebben obesitas als een ziekte gedefinieerd. Als je het daadwerkelijk als een ziekte behandelt, zou je veel van die andere ziekten kunnen voorkomen en de kwaliteit van leven kunnen verhogen. En natuurlijk moet naast behandeling ook sprake zijn van betere preventie, bijvoorbeeld door de voedselomgeving gezonder te maken om te voorkomen dat nog meer mensen overgewicht of obesitas ontwikkelen.”

Heleboel puzzelstukjes

Daarbij geldt wel: obesitas is een complex fenomeen. Een ziekte met vaak veel mogelijke onderliggende pathologie. Van Rossum: “Obesitas is een optelsom van een heleboel puzzelstukjes. Bij een aanzienlijk deel van de mensen met obesitas is ongezonde leefstijl een hoofdoorzaak, maar daarnaast spelen meestal ook andere factoren of soms ziekten mee. Als je slechts aan een paar knoppen draait, is het logisch dat je niet effectief bent. In de geneeskunde is het de kunst te achterhalen welke knoppen in de verkeerde stand staan en waar je iets tegen moet doen. Zo kan je iemand bijvoorbeeld de wind meegeven bij een gecombineerde leefstijlinterventie, door vooraf factoren die afvallen tegenhouden te optimaliseren om de leefstijlaanpassingen alsnog effectief te maken. Je kunt onderliggende oorzaken en gewichtsverhogende factoren in beeld krijgen door een checklist door te nemen.”

Verstoord verzadigingsmechanisme

Ze geeft een voorbeeld. “Natuurlijk, een gezonde leefstijl is altijd de basis, maar leefstijl is niet allesbepalend. Iemand kan bijvoorbeeld door een mono-genetische oorzaak een verlaagde rustverbranding en een verstoord verzadigingsmechanisme hebben, waardoor er voortdurend een hongergevoel is en er ook nog te weinig calorieën verbrand worden. Er zijn aanwijzingen dat dit bij zo’n vijf procent van de mensen met obesitas voorkomt, en vooral als een volwassene al te zwaar is vanaf de jonge kinderleeftijd. Dit jaar zijn er – nog niet vergoede – anti-obesitasmiddelen zoals Naltrexon / bupropion (merknaam Mysimba®) en het hoog-gedoseerde Liraglutide op de Nederlandse markt gekomen, onder de merknaam Saxenda®. Dit creëert onder andere kunstmatig een verzadigingsgevoel. We horen van sommige patiënten terug dat ze hierdoor voor het eerst pas snappen wat mensen bedoelen met ‘dat ze vol zitten’ Bij sommigen kan dan ook een maagoperatie een mooie uitkomst bieden.”

‘Een streng laagcalorisch dieet is een bewezen ineffectieve interventie om obesitas te behandelen”

Dieet niet effectief

Omdat obesitas zo’n ingewikkelde aandoening is, volstaat alleen een dieet vaak niet. Sterker, een streng laagcalorisch dieet is een bewezen ineffectieve interventie om obesitas te behandelen, zegt Van Rossum. “Een laagcalorisch dieet kan obesitas zelfs verergeren, omdat het allerlei tegenregelmechanismen aanzwengelt. Met sommige strenge diëten bijvoorbeeld, breng je na verloop van tijd de hongerhormonen omhoog en de verzadigingshormonen en rustverbranding omlaag.”

Waar doet een arts wél goed aan? “Door net als bij andere ziekten grondig te diagnosticeren”, zegt ze. “Waarom heeft iemand obesitas? Deels kan een ongezonde leefstijl de verklaring zijn, maar vaak is ook sprake van andere factoren: precies die factoren die maken dat een GLI geen effect zal sorteren en die je dus ook zult moeten aanpakken. Iemand heeft bijvoorbeeld veel stress, schulden of een chronisch slaaptekort. Oók belangrijk: dikwijls gebruikt de patiënt medicatie met een potentieel gewichtsverhogende werking. Insuline bijvoorbeeld houdt vet vast. Corticosteroïden, onder meer toegediend als prednisontabletten of lokaal toegediend zoals dermaal of per inhalatie, kunnen het gewicht ook verhogen. Minder bekend is dat dit eveneens geldt voor bètablokkers, bepaalde antidepressiva en antihypertensiva en tal van andere middelen die vaak bij obesitas voorgeschreven worden.” 

“Ik ben blij dat Rotterdam in opdracht van VWS sinds kort een aanpak hanteert die de verwijzing van huisarts en internist naar de GLI moet vergemakkelijken”

Ketenaanpak overgewicht

De term is al een paar keren genoemd: gecombineerde leefstijlinterventie. Sinds 2019 wordt deze onder voorwaarden vergoed via de basisverzekering. “Nog relatief weinig huisartsen en internisten verwijzen mensen met overgewicht naar een GLI. Ze kennen bijvoorbeeld het aanbod niet in de buurt van de patiënt. Dat is jammer, want de GLI heeft een brede aanpak. Onder begeleiding van een leefstijlcoach werkt de patiënt onder meer aan een beter eet-, beweeg- en slaappatroon en zo nodig stressreductie.”

Ze vervolgt: “Ik ben blij dat Rotterdam in opdracht van het ministerie van VWS sinds kort een aanpak hanteert die de verwijzing van huisarts en internist naar de GLI moet gaan vergemakkelijken. Het enige wat de dokter hoeft te doen, is bellen of mailen met een centrale zorgcoördinator. Die maakt vervolgens een afspraak met de patiënt, inventariseert wat die nodig heeft en wat beschikbaar is. De centrale zorgcoördinator weet bijvoorbeeld wat het GLI-aanbod in de wijken is. Ze kent ook de sociale kaart en weet bijvoorbeeld met wie contact kan worden gezocht voor schuldhulpverlening. Deze ketenaanpak overgewicht volwassenen wordt volgend jaar ook geïntroduceerd in een aantal andere gemeenten en moet uiteindelijk landelijk worden uitgerold.”

COVID-19, Erasmus MC, gecombineerde leefstijlinterventie, hoogleraar Gezond Gewicht en Biologisch Stress, immuunsysteem, internist-endocrinoloog, obesitas, prof. dr. Liesbeth van Rossum