Prof. huisartsgeneeskunde Rutten: ‘Huisartsen moeten bij vrouwen met hartklachten goed luisteren naar de werkelijke symptomen’
Steeds vaker lezen we dat vrouwen met een hartinfarct andere klachten hebben dan mannen. Dat de klachten van vrouwen ook vager zouden zijn. Volgens prof. Frans Rutten, hoogleraar huisartsgeneeskunde, ligt dit genuanceerder: “Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen.” Wel presenteren vrouwen dezelfde klachten vaak anders dan mannen, en dat kan bijdragen aan het idee dat de klachten anders zijn.
Tijdens zijn oratie begin december als hoogleraar cardiovasculaire ziekten in de eerste lijn stond prof. huisartsgeneeskunde Frans Rutten stil bij een aantal zaken in de medische wereld waarover hij zich verwondert. Een daarvan is wat er al enige tijd over het vrouwenhart wordt beweerd, namelijk dat vrouwen met een hartinfarct vage klachten zouden hebben, andere klachten ook dan mannen. Dan denk je, zo zegt hij, dat is vast goed onderzocht, daar zal wel bewijs voor zijn. Volgens Rutten is het wel onderzocht, maar niet op de goede manier. “Er zijn veel studies waarin vrouwen en mannen met een hartinfarct vergeleken worden en daaruit volgt dan de bevinding dat er verschillen zijn in klachten.”
Hindsight bias
De manier waarop die studies zijn uitgevoerd, draagt bij aan het vertekende beeld. De onderzoekers vroegen mannen en vrouwen veelal pas (een tijd) na hun hartinfarct welke klachten ze daarvoor hadden gehad. Door dit achteraf te doen, treedt een bekend verschijnsel op dat hindsight bias wordt genoemd: de neiging van mensen om gebeurtenissen die al hebben plaatsgevonden als voorspelbaarder te beschouwen dan ze in feite waren vóórdat de gebeurtenissen plaatsvonden. Anders gezegd: mensen gaan naar de (inmiddels bekende) gebeurtenis toe redeneren, waardoor een vertekend beeld ontstaat.
De klinisch relevante vraag bij de verdenking van een hartinfarct is: hoe verschillen de klachten van vrouwen mét een hartinfarct van die van vrouwen zonder hartinfarct”
Nog belangrijker volgens Rutten: “Bij de onderzoeksvraag zou het helemaal niet moeten gaan om een vergelijking tussen mannen en vrouwen. De klinisch relevante vraag bij de verdenking van een hartinfarct is: hoe verschillen de klachten van vrouwen mét een hartinfarct van die van vrouwen zonder hartinfarct.” In de diagnostische fase moet je volgens hem vrouwen met vrouwen vergelijken en mannen met mannen.
Opgenomen gesprekken
Met een aantal collega’s pakte Rutten zijn eigen onderzoek daarom anders aan. In de Safety First studie beluisterden zij opgenomen gesprekken bij huisartsenposten, waar patiënten met plots ontstane pijn op de borst kwamen. Deze gesprekken analyseerden zij zonder de diagnose te weten, dus zonder hindsight bias. Rutten: “Je hoeft niet te varen op de summiere tekst die een arts opschrijft of op hetgeen de patiënt invult in een vragenlijst. Je kunt gewoon nog eens terugluisteren naar het eigen verhaal van de patiënt.”
“Er blijken veel meer overeenkomsten dan verschillen te zijn in klachten tussen vrouwen en mannen met pijn op de borst, ook bij degenen van hen die een hartinfarct kregen”
Vervolgens vroegen zij de diagnose op bij de huisarts en vergeleken de precieze klachtpresentatie van vrouwen met een hartinfarct met die van vrouwen die wel pijn op de borst hadden maar geen hartinfarct bleken te hebben. Hetzelfde deden zij bij mannen. En wanneer je dan de resultaten naast elkaar legt, blijken er veel meer overeenkomsten dan verschillen te zijn in klachten tussen vrouwen en mannen met pijn op de borst, ook bij degenen van hen die een hartinfarct kregen. Zo bleek bijvoorbeeld 60% van de mannen met een hartinfarct een benauwd gevoel te hebben en 70% van de vrouwen. De eerste resultaten van dit onderzoek zijn inmiddels gepubliceerd in een artikel in BMJopen.
“Vrouwen presenteren dezelfde klachten vaak anders dan mannen”
Eigen verklaringen
Is er dan geen verschil tussen mannen en vrouwen? Rutten: “Jawel, vrouwen presenteren dezelfde klachten vaak anders dan mannen. Na deze netjes te benoemen komen ze vaak met eigen verklaringen voor die klachten: ‘Het komt misschien omdat ik erg druk ben, met kinderen, werk, mijn dementerende moeder enzovoort.’ Dit soort verklaringen kan de huisarts op het verkeerde been zetten. De huisarts moet dus goed luisteren naar de werkelijke klachten, naar de symptomen, en zich niet laten afleiden door het verhaal dat de patiënt erom heen vertelt met eigen interpretaties.”
Vertekend beeld
Het idee dat vrouwen met een hartinfarct andere klachten kunnen hebben dan mannen, wordt voortdurend benadrukt en daardoor zie je de overlap niet meer, vermoedt Rutten. Het komt volgens hem ook door een soort ‘kortsluiting’ in het denken. “Omdát vrouwen van mannen verschillen in de pathofysiologie van de aderverkalking in de kransslagaders, denken velen dat hun pijn-op-de-borstklachten ook anders moeten zijn. Maar er zijn geen pijnsensoren in de kransslagaders, alleen in het hart zelf. Die pijnsensoren reageren op zuurstoftekort. Het doet er niet toe hoe dit zuurstoftekort ontstaat. Voor de pijn maakt het dus niet uit of het zuurstoftekort ontstaat door langgerekte vernauwingen of problemen in de coronaire microcirculatie zoals vaak bij vrouwen. Of juist door een korte, makkelijk te dotteren vernauwing hoog in een van de kransslagaders zoals vaak bij mannen. Dit verschil in pathofysiologie heeft trouwens wél consequenties voor de behandeling en de prognose. Deze verschillen dan ook wél bij vrouwen en mannen met een hartinfarct.”
Lees ook het artikel ‘Voorspelmodel voor 65-plussers: hoeveel risico loopt een oudere op hart- en vaatziekten’ op www.umcutrecht.nl