Promovenda Jacobse: ‘Borstkankerbehandeling is een risicofactor voor hartschade ontwikkelen op lange termijn’

Redactioneel

18 juni 2020

Judy Jacobse promoveerde recent aan de VU op onderzoek – verricht in het Antoni van Leeuwenhoek – naar de langetermijnrisico’s op hart- en vaatziekten bij borstkankerpatiënten die op jongere leeftijd (veelal onder de 50 jaar) behandeld zijn. Ook heeft ze bij een grote groep vrouwen, die 5 tot 12 jaar geleden behandeld waren voor borstkanker, met hartecho’s, strain-analyse en bloedonderzoek gekeken naar de aanwezigheid van subklinische hartschade. Dat is hartschade waar iemand geen klachten van heeft en die een mogelijke voorloper van hartfalen is. 

In het proefschrift van promovenda Judy Jacobse wordt beschreven welke behandelingen voor borstkanker, gegeven tussen 1970 tot 2012, de kans op hart- en vaatziekten verhogen. Deze informatie helpt artsen om beter in te schatten welke (ex-)borstkankerpatiënten een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.

Verhoogd risico

Het is al veel langer bekend dat anthracycline-bevattende chemotherapie en doelgerichte therapie (in het bijzonder met het medicijn trastuzumab) het risico op hartfalen verhogen. Radiotherapie waarbij het hart wordt blootgesteld aan straling geeft een verhoogd risico op ischemische hartziekten. “Maar hoe hoog deze risico’s zijn bij borstkankerpatiënten die zijn behandeld op jongere leeftijd en of het risico op hart- en vaatziekten (vele) jaren na behandeling verhoogd blijft, was niet goed bekend”, stelt Jacobse. Volgens de uitkomsten van één van de studies hebben vrouwen die zijn behandeld met parasternale lymfeklierbestraling en anthracycline-bevattende chemotherapie een sterk verhoogd risico: zij hadden 9 maal verhoogde kans op hartfalen ten opzichte van borstkankerpatiënten die deze behandelingen niet hadden gekregen. Jacobse: “Dit relatieve risico was hoger dan de som van de afzonderlijke risico’s op hartfalen na parasternale lymfeklierbestraling én anthracycline-bevattende chemotherapie. Daarmee lijkt het erop dat deze twee behandelingen elkaar versterken ten aanzien van het risico op hartfalen.”

“Het lijkt erop dat parasternale lymfeklierbestraling én anthracycline-bevattende chemotherapie elkaar versterken ten aanzien van het risico op hartfalen”

Meewegen in behandeling

De risico’s op hart- en vaatziekten blijven 10 tot 15 jaar, of in sommige gevallen zelfs tot 20 jaar na de behandeling verhoogd. “Gelukkig vonden we dat de absolute langetermijnrisico’s beperkt zijn; in de meeste studies was het cumulatieve risico op hart- en vaatziekten 10 jaar na behandeling 5 procent of minder. Desalniettemin is het belangrijk dat bij artsen bekend is dat borstkankerbehandeling een onafhankelijke, additionele risicofactor is voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op de lange termijn die zij terdege moeten meewegen bij begeleiding van patiënten.”

“Het is belangrijk dat bij artsen bekend is dat borstkankerbehandeling een onafhankelijke, additionele risicofactor is voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op lange termijn”

Risico’s gelijk bij jong en oud

Jacobse beschrijft in een tweetal cohortonderzoeken de risico’s op ischemische hartziekten, kleplijden en hartfalen na borstkankerbehandeling bij respectievelijk 14.000 en 9.000 vrouwen die ten tijde van de diagnose borstkanker 60 jaar of jonger waren en die in de periode 1970 tot 2009 in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam of de Daniel den Hoed kliniek/het Erasmus MC Kanker Instituut in Rotterdam waren behandeld. Het bleek dat de behandeling gerelateerde relatieve risico’s op hart- en vaatziekten gelijk waren voor vrouwen behandeld vóór en na hun vijftigste jaar. “Dit is een opvallende bevinding en geeft aan dat borstkankerbehandeling net zo schadelijk kan zijn voor patiënten behandeld op jongere leeftijd als voor patiënten behandeld op oudere leeftijd.”
Wel was het cumulatieve risico op hart- en vaatziekten hoger bij borstkankerpatiënten behandeld op oudere leeftijd. De voornaamste reden hiervoor is dat klassieke cardiovasculaire risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie nou eenmaal veel meer voorkomen bij oudere patiënten. “Om het absolute risico op hart- en vaatziekten te verlagen is het daarom belangrijk dat de cardiovasculaire risicofactoren goed gemonitord en behandeld worden door de huisarts”, geeft Jacobse aan.

“Om het absolute risico op HVZ te verlagen is het belangrijk dat de huisarts cardiovasculaire risicofactoren goed monitort en behandelt”

Tekenen van subklinische hartschade

“Als we hartschade na borstkankerbehandeling in een vroeg stadium kunnen opsporen en behandelen, kunnen we mogelijk bij een deel van de vrouwen voorkomen dat zij symptomatische hart- en vaatziekten ontwikkelen. Dat zou heel waardevol zijn, omdat bijvoorbeeld hartfalen een aandoening is die de kwaliteit van leven van ex-borstkankerpatiënten ernstig kan beïnvloeden”, zegt Jacobse. Er zijn echter weinig studies gedaan naar de aanwezigheid van subklinische hartschade (hartschade waar iemand geen klachten van heeft) bij vrouwen die lang geleden behandeld zijn voor borstkanker op jongere leeftijd. Ook is niet goed bekend welke meetmethode het meest sensitief is om subklinische schade op te sporen.
“Om deze vragen te kunnen beantwoorden hebben wij de HARBOR-studie (HARtschade na BORstkankerbehandeling) opgezet”, vertelt ze. Aan deze studie hebben 569 vrouwen meegedaan die 5 tot 7 of 10 tot 12 jaar geleden behandeld waren voor borstkanker in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam of het Universitair Medisch Centrum Groningen en die toen tussen 40 en 50 jaar oud waren. “We hebben de aanwezigheid van subklinische hartschade vergeleken tussen vrouwen behandeld met en zonder anthracycline-bevattende chemotherapie en zagen dat vrouwen die anthracyclines hadden gekregen veel vaker subklinische hartschade hadden. Ook zagen we dat strain-analyse, een nieuwe methode om te kijken naar vervorming van de hartspier gedurende een hartcyclus, een veelbelovende maat is om subklinische hartschade op te sporen.”

Progressief op lange termijn

Jacobse en haar collega’s maken plannen om herhaaldelijke metingen te doen bij alle studiedeelneemsters. “Door deze vrouwen en hun hartspierfunctie te volgen over de jaren kan er gekeken worden bij welke vrouwen subklinische hartschade op de lange termijn progressief is.” Deze informatie kan vervolgens gebruikt worden om te onderzoeken of het zinvol is om vrouwen met tekenen van hartschade op te sporen en te behandelen met bijvoorbeeld medicijnen, om te voorkomen dat subklinische hartschade leidt tot manifest hartfalen.

“Het AvL is nu een risico-predictiemodel aan het ontwikkelen om de kans op HVZ na borstkankerbehandeling te voorspellen”

Radiotherapie

Het promotieonderzoek van Jacobse nam vijf jaar in beslag. Inmiddels werkt ze als assistent in opleiding tot radiotherapeut in het LUMC. “Ik vind het leuk om te kijken hoe we de bijwerkingen van straling op gezonde weefsels zoveel mogelijk kunnen beperken, terwijl de effectiviteit van de oncologische behandeling gewaarborgd blijft”, legt ze uit. “De resultaten van mijn proefschrift benadrukken het belang van het blijven ontwikkelen van methoden om het hart zoveel mogelijk te sparen bij bestraling van (borst)kankerpatiënten”, concludeert ze.

De resultaten uit haar onderzoek zullen niet op een plank blijven liggen. “Een onderzoeksteam in het Antoni van Leeuwenhoek is nu bezig met het ontwikkelen van een risico-predictiemodel om de kans op hart- en vaatziekten na borstkankerbehandeling te voorspellen. Een dergelijke tool kan hopelijk in de toekomst helpen om de voor- en nadelen van de behandelingen ten aanzien van terugkeer van de ziekte en lange termijn-bijwerkingen zoals hartschade vooraf beter te kunnen wegen. En zelf neem ik wat ik geleerd heb al mee de spreekkamer in: verwijs (borst)kankerpatiënten die behandeling hebben gehad die potentieel schadelijk is voor het hart laagdrempelig naar een cardioloog als zij klachten uiten die kunnen wijzen op hart- en vaatziekten.”

Judy Jacobse promoveerde aan de Vrije Universiteit