Serrated polyposis syndroom: hoe te voorkomen dat je de diagnose mist?

Net als zijn ‘broertjes’ Lynch, FAP en MAP vormt SPS – serrated polyposis – een verhoogd risico op het krijgen van darmkanker. Anders dan de broertjes is serrated polyposis echter niet simpel via een genetische test op te sporen. De diagnose wordt dan ook regelmatig gemist, constateert MDL-arts Yasmijn van Herwaarden in haar proefschrift.

Poliepen in de dikke darm bestaan in vele soorten en maten. Veel soorten poliepen zijn voorlopers van darmkanker. Zonder ingrijpen kunnen ze in een aantal jaren doorgroeien en kwaadaardig worden. Reden om mensen die bekend zijn met darmpoliepen regelmatig te controleren en de aanwezige poliepen te verwijderen. “De serrated poliepen zijn enkele decennia geleden als specifieke poliepsoort benoemd”, vertelt Van Herwaarden, tegenwoordig werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. “Ze zijn bij een scopie lastiger te herkennen dan andere soorten poliepen doordat ze meestal heel vlak zijn. Hun naam verwijst naar het Latijnse serratus wat ‘zaagvormig’ betekent. Als je een serrated poliep onder het microscoop bekijkt, zie je gekartelde randjes aan de poliep.”

Definitie veranderd

Net als andere soorten poliepen komen de serrated poliepen bij sommige mensen in groten getale voor in de dikke darm; er is dan sprake van een serrated polyposis syndroom (SPS). “De precieze definitie voor SPS is in de loop van de jaren wat veranderd. Volgens de huidige definitie is er sprake van SPS als iemand tenminste twintig serrated poliepen heeft, verspreid over de hele darm Of vijf van deze poliepen aan de rechterkant van de darm, waarvan er twee groter zijn dan een centimeter. Dit is zo bedacht omdat de poliepen rechtszijdig, en vooral de grote, gevaarlijker zijn dan de kleinere en de poliepen dichterbij de endeldarm. Daarbij geldt bovendien dat het aantal van twintig de som mag zijn van het aantal serrated poliepen gevonden in opeenvolgende scopieën.”

“Het bleek dat de diagnose bij 24% van de patiënten was gemist”

Diagnose gemist

Anders dan Familiaire Adenomateuze Polyposis (FAP), MutYH Geassocieerde Polyposis (MAP) of het Lynch syndroom, zijn serrated polyposis niet op te sporen aan de hand van een genetische test. SPS wordt zodoende in de dagelijkse praktijk wel eens over het hoofd gezien . Dit alles vergroot de kans op het ontwikkelen van darmkanker. Van Herwaarden: “Om meer zicht te krijgen op de zorgvuldigheid van de diagnostiek van SPS hebben we het medisch dossier onderzocht van 5.000 patiënten bij wie ooit minstens één darmpoliep of darmcarcinoom was aangetoond. We keken of zij voldeden aan de huidige criteria voor SPS en of deze diagnose daadwerkelijk gesteld was. Het bleek dat de diagnose bij 24% van de patiënten was gemist.”

“Voor een goede, sluitende diagnostiek is zowel alertheid bij de scopisten, als een goede verslaglegging in de tijd noodzakelijk”

Gestructureerd kijken

De redenen voor het missen van de diagnose varieerden. Soms waren de poliepen verwijderd in de jaren voordat de criteria voor diagnose opgesteld werden. Soms was het pathologieverslag van de poliep niet beschikbaar voor de MDL-arts. En soms werd er niet aan gedacht om de poliepen bij elkaar op te tellen om te kijken of er al aan de criteria voldaan werd. “Dit maakt duidelijk dat voor een goede, sluitende diagnostiek zowel alertheid bij de scopisten, als een goede verslaglegging in de tijd noodzakelijk is”,  aldus Van Herwaarden. “Bij dat laatste zou het landelijk digitale pathologiesysteem PALGA goede diensten kunnen bewijzen. Bijvoorbeeld met artificial intelligence die op basis van de diverse verslagen van een patiënt SPS kan herkennen.” Overigens heeft de komst van het bevolkingsonderzoek darmkanker ertoe geleid dat er tegenwoordig meer gestructureerd gekeken wordt naar de aanwezigheid (ook in de tijd) van diverse soorten darmpoliepen, is de indruk van Van Herwaarden. “Ik denk dat SPS nu en in de toekomst minder vaak gemist gaat worden dan in het verleden.”

Appendicitis

Een mogelijke nieuwe route om mensen met SPS op te sporen loopt via de heelkunde, ontdekte Van Herwaarden. “Serrated poliepen komen soms ook voor in de appendix. We hebben in PALGA gezocht naar alle patiënten die in 30 jaar een serrated poliep in de appendix hadden. Daarna hebben we van deze mensen opgezocht welke afwijkingen er in de dikke darm gevonden zijn. Zij leken vaker SPS, maar ook andere darmpoliepen of darmcarcinoom te hebben. Op grond daarvan bevelen we aan een appendix die wordt verwijderd, altijd te onderzoeken op de aanwezigheid van poliepen, en indien deze aanwezig zijn, de patiënt naar de MDL-arts te verwijzen voor een darmscopie.”

“Een genetische test als simpel universeel diagnosticum, zoals bij Lynch, FAP en MAP, zit er voor SPS dus niet in”

Geen genetische test

Zoals gezegd is SPS tot op heden niet op te sporen via een genetische test. In haar promotieonderzoek – waarbij zowel de afdelingen Pathologie, Maag-, Darm- en Leverziekten en Humane Genetica van het Radboudumc waren betrokken – heeft Van Herwaarden gepoogd een driver mutatie te vinden die als basis kan dienen voor een genetische test. “Via whole exome sequencing hebben we het DNA van 22 mensen en een grote familie met SPS in kaart gebracht. Dat leverde echter geen genvarianten op die kenmerkend zijn voor de aandoening. In de literatuur zijn wel enkele genvarianten binnen enkele families met SPS gevonden, bijvoorbeeld het RNF43-gen. Waarschijnlijk zijn dit verschillende genvarianten die het risico op SPS vergroten, maar die op zich niet voldoende zijn om de aandoening daadwerkelijk te veroorzaken. We gaan er nu van uit dat SPS bij de meeste patiënten het gevolg is van een combinatie van aanleg en omgevingsfactoren. Een genetische test als simpel universeel diagnosticum, zoals bij Lynch, FAP en MAP, zit er voor SPS dus niet in.”

Lees meer over: