Stress beïnvloedt effectivi­teit immuun­therapie

Stress is geassocieerd met een verminderde effectiviteit van immuuntherapie bij melanoom. Dat blijkt uit onderzoek van het Nederlands Kanker Instituut, dat onlangs werd gepubliceerd in Nature Medicine. “In de zoektocht naar gepersonaliseerde kankerbehandelingen kan deze bevinding richting geven aan het gesprek in de spreekkamer”, vertelt Itske Fraterman, promovendus in het Nederlands Kanker Instituut.

Stress heeft volgens preklinische studies een uitwerking op het immuunsysteem door een upregulatie van regulatoire T-cellen en een downregulatie van CD4-positieve en CD8-positieve T-helpercellen. Juist die twee cellen zijn verantwoordelijk voor de immuunrespons, die wordt versterkt door immuuntherapie.

PRADO-trial

“Uit eerder onderzoek bleek per toeval in een secundaire analyse dat immuuntherapie minder effectief was bij longkankerpatiënten die leden aan stress vergeleken met patiënten die geen stress ondervonden”, zegt Itske Fraterman. Zij doet onderzoek naar de kwaliteit van leven bij patiënten met melanoom die worden behandeld met immuuntherapie. Fraterman en collega’s besloten de bevinding te spiegelen aan de data uit de PRADO-trial, die het effect van immuuntherapie onderzocht bij patiënten met melanoom voorafgaand aan de operatie.

Uit die resultaten bleek een significant verschil in overleving tussen patiënten die op baseline stress ervoeren, vergeleken met patiënten die niet gestrest waren, gebaseerd op de klinische cutoff van de EORTC-QLQ-C30-vragenlijst. Daarop besloten ze een uitgebreidere analyse te doen van de data. “Maar gecorrigeerd voor de biomarkers interferon-gamma en tumor mutational burden en andere klinisch relevante gegevens, zoals BRAF-status, geslacht en leeftijd, zagen we nog steeds hetzelfde effect”, zegt Fraterman.

Heersende verwachting

Uit de resultaten van de PRADO-trial gebruikten de onderzoekers data van 28 melanoompatiënten die leden aan stress, en vergeleken die data met die van 60 melanoompatiënten zonder stress. Daaruit bleek dat stress voor de behandeling significant was geassocieerd met een verminderde major pathologische respons (46% versus 65%), een verminderde relapsevrije overleving over twee jaar (74% versus 91%) en een verminderde overleving over twee jaar zonder metastasen op afstand (78% versus 95%).

Hieruit blijkt dus dat patiënten die stress ervoeren minder goed reageerden op de therapie. Bovendien kwam bij hen de ziekte vaker terug. Dat sluit aan bij de heersende verwachting bij artsen, zegt Fraterman. “Veel behandelaars hebben een onderbuikgevoel dat stress van invloed is op de behandeling van kanker.” Toch is die conclusie nog wat voorbarig. “De resultaten behoeven bevestiging in een studie met grotere aantallen.”

“We kunnen denken aan het voorschrijven van een bètablokker aan het begin van de behandeling”

Interventies

De resultaten van dit onderzoek stemmen tot nadenken, vindt Fraterman. “Op dit moment wordt in de behandelkamer veel gesproken over de behandeling en de gevolgen daarvan. Dat is terecht, maar er is nog steeds weinig ruimte voor de gevoelens van de patiënt.” Kwaliteit van leven krijgt helaas nog steeds te weinig aandacht, zegt Fraterman, mede door de beperkte tijd. “De conclusie die we uit dit onderzoek kunnen trekken is dat het wel degelijk een factor van belang is, waar we ook passende zorg op moeten leveren. Daarbij kunnen we bijvoorbeeld denken aan het voorschrijven van een bètablokker aan het begin van de behandeling of aandacht voor mindfulness.”

Een andere interventie is het bespreekbaar maken van het onderwerp. Veel artsen hebben daar moeite mee, zegt Fraterman. “Je vertelt je patiënt niet graag dat stress slecht is voor de behandeling. Dat kan juist stress veroorzaken. Toch vind ik dat we die boodschap niet moeten weerhouden, omdat dat de enige manier is om er iets aan te doen.” Ondanks het eeuwige tijdgebrek in de spreekkamer zouden artsen daarom meer aandacht moeten geven aan de patiënt zelf. “Je ziet al veel aan hoe hij of zij de kamer binnenkomt. Soms is een minuut uitvragen al genoeg.”

“Stress en kwaliteit van leven zouden een grotere rol mogen krijgen binnen de spreekkamer”

Concept stress

De invloed van stress op de behandeling van kanker blijft vooralsnog vaag, denkt Fraterman. “Iedere patiënt gaat anders om met stress. De klinische cutoffs die wij hanteren zijn geen one-size-fits-all. We zouden daarom het concept stress – en de invloed op het immuunsysteem – eerst beter in kaart moeten brengen. Niet alleen in een neoadjuvante setting, maar ook in adjuvante en gemetastaseerde settings. “De resultaten van de NADINA-studie, een gerandomiseerde klinische trial die de werkzaamheid onderzoekt van een geneesmiddelcombinatie bij stadium III melanoom, zou onze resultaten kunnen bevestigen.”

Voor nu, stelt Fraterman, zouden behandelaars wel al meer kunnen varen op de vragenlijsten voor kwaliteit van leven die op baseline worden afgenomen. Die resultaten kunnen ze gebruiken als gespreksstarter. “Een arts kan naar de scores kijken ter voorbereiding van een gesprek. Stress en kwaliteit van leven zouden een grotere rol mogen krijgen binnen de spreekkamer. In de zoektocht naar gepersonaliseerde behandelingen voor kanker liggen daar zeker kansen.”

Referentie: Fraterman I, Reijers ILM, Dimitriadis P, et al. Association between pretreatment emotional distress and neoadjuvant immune checkpoint blockade response in melanoma. Nat Med. 2023 Dec;29(12):3090-3099. Epub 2023 Nov 13. PMID: 37957378.

Lees meer over: