Terughoudendheid bij toediening bloedplaatjestransfusies is beter voor zieke premature baby’s

Redactioneel

14 november 2018

Het internationale MATISSE-onderzoek, in Nederland geleid door Amsterdam UMC en het LUMC, toont aan dat terughoudendheid bij het toedienen van bloedplaatjestransfusies beter is voor zieke premature baby’s. Als de drempel niet bij 50, maar bij 25 miljard bloedplaatjes wordt gelegd, is de overlevingskans beter en zijn er minder complicaties. De resultaten zijn gepubliceerd in New England Journal of Medicine.

Te vroeg geboren baby’s kunnen allerlei lichamelijke problemen hebben omdat hun lichaam niet volgroeid is. Vaak worden ze beademd en krijgen ze medicijnen. Sommige van deze baby’s hebben te weinig bloedplaatjes in het bloed, meteen al bij de geboorte of doordat ze ziek zijn geworden. Bij een gezond mens telt elke liter bloed 150 tot 400 miljard bloedplaatjes. Bij deze kinderen, die geboren zijn na een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken, zijn dat er vaak veel minder.

Kwetsbare baby’s

Door dat gebrek aan bloedplaatjes stolt het bloed onvoldoende. Het lichaam kan dan een bloeding niet stoppen. Om dit te voorkomen, is het in de neonatologie gebruikelijk om deze kwetsbare baby’s een bloedtransfusie te geven, met daarin bloedplaatjes van volwassen donoren. We hebben het hier over transfusies van zo’n 10 milliliter, want deze baby’s wegen gemiddeld slechts 750 gram en hebben maar 75 milliliter bloed in hun lichaam.

premature baby_couveuse

Kritische aantal bloedplaatjes

De vraag van de onderzoekers die deze kinderen onder hun hoede hebben, is: wat is het kritische aantal bloedplaatjes waarbij het toedienen van een transfusie het kind vooruit helpt; en waarbij de voordelen van transfusie opwegen tegen eventuele nadelen? Nederlandse onderzoekers hebben in deze MATISSE-studie samengewerkt met Britse en Ierse hematologen en neonatologen.

Beste aanpak nooit onderzocht

De Nederlandse coördinator van de MATISSE-studie is arts-onderzoeker Suzanne Fustolo-Gunnink, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC. “In de bestaande strategie krijgen premature kinderen in de drie betrokken landen in elk geval zo’n transfusie wanneer in het bloed minder dan 20 tot 25 miljard plaatjes per liter zitten.” Maar de richtlijn zegt ook: baby’s die te vroeg zijn geboren, een laag gewicht hebben (onder de 1500 gram) en ziek zijn, moeten zo’n transfusie al krijgen bij de waarde van 50. Dit geldt voor het grootste deel van de kinderen met een laag bloedplaatjesgehalte. Het punt is, zegt Fustolo-Gunnink, dat nooit grondig is onderzocht wat de beste aanpak is.

50 of 25 miljard?

Fustolo-Gunnink: “Met medeweten en goedkeuring van hun ouders hebben aan deze studie 660 te vroeg geboren baby’s meegedaan uit Nederland, Groot-Brittannië en Ierland. Die baby’s zijn door middel van loting ingedeeld in twee groepen. De ene groep was 329 kinderen groot, en kreeg een transfusie wanneer het bloedplaatjesgehalte was gedaald tot onder de 50 miljard. Dit is de behandeling die nu bij het merendeel van de kinderen standaard is volgens de Nederlandse richtlijn. De andere groep, van 331 kinderen, kreeg die transfusie pas wanneer het gehalte nog verder was gedaald, tot 25 miljard of lager.” Dat betekent dat de kinderen in de 50-groep eerder een transfusie kregen, en soms ook meerdere. Er werd onderzocht of het aantal kinderen met een slechte uitkomst verschilde tussen beide groepen. Een slechte uitkomst betekent dat zij een ernstige bloeding kregen of overleden.

Terughoudendheid, niet te snel een transfusie geven, is volgens deze studie significant beter. In de 50-groep kregen 85 kinderen, ofwel 26 procent, een ernstige bloeding of ze zijn overleden. In de 25-groep kregen 61 kinderen, ofwel 19 procent, zo’n ernstige bloeding, of ze zijn overleden.

Slechte uitkomst

Omdat het hier gaat om uitermate kwetsbare kinderen, is niet te zeggen of er voor een individueel kind een direct verband bestaat tussen de transfusies en de slechte uitkomst; want er kunnen nog meer problemen zijn – zoals infecties of schade aan de longen – die een slechte uitkomst kunnen veroorzaken. Fustolo-Gunnink: “Ook in de 25-groep zijn er kinderen overleden of kregen een ernstige bloeding. We kunnen met het aanpassen van de transfusieregels niet voorkomen dat er kinderen zijn die bloedingen krijgen of overlijden.”

De MATISSE-resultaten zijn aanleiding om de strategie aan te passen. Neonatologen en hematologen zijn blij dat er nu een gedegen studie ligt die een keuze voor terughoudendheid onderbouwt. Fustolo-Gunnink: “De richtlijnen worden aangepast omdat er nu voor het eerst een bewijs ligt. Hiermee kunnen we de zorg voor te vroeg geboren kinderen verbeteren.”

Advies onderzoekers

De ouders van alle kinderen die bij het onderzoek betrokken waren, hebben van het MATISSE-team een brief gekregen met de onderzoeksresultaten en zijn gebeld om de resultaten te bespreken. Het advies van de onderzoekers luidt om een transfusie te geven als het aantal bloedplaatjes onder de 25 miljard per liter is gedaald. Want: “een deel van die heel kleine baby’s blijkt, als je afwacht, goed in staat een laag bloedplaatjesgehalte te doorstaan zonder een bloeding te ontwikkelen. Uiteindelijk gaan ze zelf weer bloedplaatjes aanmaken en wordt het bloedplaatjesgehalte normaal”, concludeert Fustolo-Gunnink.

Follow up volgt nog

Uiteraard vergen deze uitkomsten verder onderzoek. Fustolo-Gunnink: “Dit zijn de eerste resultaten. We hebben nog geen gegevens uit deze studie over hoe deze kwetsbare kinderen het op termijn doen. Over de eerste kinderen, die in het begin aan de studie meededen, hebben we informatie. Maar nog niet alle kinderen hebben de leeftijd van twee jaar bereikt, het moment waarop er een follow up volgt om te zien hoe het dan met ze gaat.”

Het Nederlandse deel van het onderzoek is geleid door professor Karin Fijnvandraat van de afdeling Kinderhematologie van het Amsterdam UMC, locatie AMC; professor Enrico Lopriore van de afdeling Neonatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum; en professor Anske van der Bom van Clinical Transfusion Research van Sanquin in Leiden. De studie vond plaats in 8 neonatale intensive care units in Nederland.

Lees het hele artikel ‘Randomized Trial of Platelet-Transfusion Thresholds in Neonates’ op de website van The New England Journal of Medicine.