Timing van niervervangende therapie geen invloed op overlijdensrisico

Redactioneel

24 augustus 2020

Bij ernstig zieke patiënten met acute nierschade ging het versneld starten van de niervervangende therapie niet gepaard met een lager overlijdensrisico na 90 dagen dan een standaardstrategie. Dat is gevonden in de STARRT-AKI-studie (‘STandard Versus Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury’) die onlangs in NEJM verscheen.

Acute nierschade is een veelvoorkomende en verwoestende complicatie bij een kritieke zieke patiënten. De behandeling van acute nierschade is grotendeels ondersteunend. Er is geen interventie die de nierfunctie kan herstellen of de algehele overleving kan verbeteren. Niervervangende therapie, meestal in de vorm van hemodialyse, is vaak nodig om patiënten met ernstige acute nierschade te behandelen. Meer dan de helft van deze patiënten overlijdt in het ziekenhuis. Het vertraagd starten van niervervangende therapie zou kunnen bijdragen aan dit hoge overlijdensrisico.

Eerder starten

Een recente meta-analyse toonde dat het eerder starten van niervervangende therapie de overleving zou kunnen verbeteren. Die meta-analyse was echter gebaseerd op gegevens van observationele studies. In een recente gerandomiseerde, gecontroleerde pilotstudie is bevestigd dat het haalbaar is om patiënten toe te wijzen aan twee verschillende strategieën voor het starten van een niervervangende therapie.

In de pilotfase van dit onderzoeksprogramma zijn de rekrutering en follow-up van de patiënten en de veiligheid van deze interventies succesvol aangetoond. Onduidelijk is echter wat het optimale moment is om de niervervangende therapie te starten.

STARRT-AKI-studie

In de internationale, gerandomiseerde, gecontroleerde STARRT-AKI-studie werden ernstig zieke patiënten met ernstige acute nierschade willekeurig verdeeld in twee groepen:

een versneld -strategie, waarbij de niervervangende therapie werd gestart binnen 12 uur nadat de patiënt had voldaan aan de inclusiecriteria; en
een standaardstrategie, waarbij de niervervangende therapie werd ontmoedigd, tenzij daarvoor een conventionele indicatie zich voordeed of de acute nierschade > 72 uur aanhield.

Van de 3019 gerandomiseerde patiënten werden 2927 patiënten (97,0%) geïncludeerd in de aangepaste intention-to-treat-analyse (1465 in de versnelde-strategie-groep en 1462 in de standard-strategie-groep). Van deze patiënten werd niervervangende therapie uitgevoerd bij 1418 patiënten (96,8%) in de versnelde-strategiegroep en bij 903 patiënten (61,8%) in de standaardstrategiegroep.

Zelfde overlijdensrisico

Na 90 dagen waren 643 patiënten (43,9%) in de versnelde-strategiegroep en 639 patiënten (43,7%) in de standaard-strategiegroep overleden (relatief risico 1,00; p = 0,92). Onder degenen die na 90 dagen nog in leven waren, werd een aanhoudende afhankelijkheid van niervervangende therapie bevestigd bij 10,4% van de patiënten in de versnelde-strategiegroep en bij 6,0% in de standaard-strategiegroep (relatief risico 1,74).

Meer adverse events

Adverse events traden op bij 23,0% van de patiënten in de versnelde-strategiegroep en bij 16,5% van de patiënten in de standaard-strategiegroep (p < 0,001).

Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ, et al. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020;383:240-251. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32668114/